Em 80% dos processos, os clientes têm obtido vitórias nos tribunais
Beneficiários têm recorrido à Justiça com mais frequência em casos em que os convênios médicos se recusam a arcar com os gastos do tratamento. Em 80% dos processos, os clientes têm obtido vitórias nos tribunais
Quem entra na Justiça para reclamar de negativa de convênio tem cada vez mais chances de ganhar o processo. É o que Juizados Especiais Cíveis e escritórios de advocacia especializados ou não na área de saúde vêm constatando.
A juíza Mônica Ferreira, diretora do Juizado Especial Cível Central da capital, garante que a decisão é favorável ao consumidor em cerca de 80% das vezes. “Pelos casos que recebemos, apesar de não serem tão frequentes, é muito raro quando a empresa tem razão quanto à negativa. Pode até ser que seja baseada nas cláusulas do contrato, mas o beneficiário tem a favor dele o Código de Defesa do Consumidor”, diz.
Só o escritório Vilhena Silva Advogados acompanhou 47 casos deste tipo em março. Todos conseguiram liminares na Justiça. Em 2009, os beneficiários ganharam 86% dos processos. “As negativas clássicas são referentes a implante de marca-passo, próteses, hemodiálises, radioterapia e quimioterapia”, explica Renata Vilhena, advogada do escritório. Nesses casos, segundo ela, a vitória do consumidor é certa, pois são itens que até o plano mais básico deve cobrir.
No escritório Breda Camargo houve um aumento de 50% nos processos sobre negativa de planos nos últimos dois anos. De acordo com Valdir Abibe, advogado da equipe, o aumento reflete a maior consciência do consumidor. “As pessoas estão percebendo que podem recorrer contra convênios.”
Os processos mais frequentes conduzidos pelo escritório, segundo Abibe, são relacionados a casos nos quais o beneficiário precisa de um tratamento mais moderno, mas o plano só oferece os mais básicos. “Se a cobertura de um procedimento está no contrato, o consumidor tem de ter acesso a todos os métodos disponíveis de realizá-lo”, diz. Abibe acrescenta que só o médico pode decidir de que maneira o tratamento será feito, e o plano deve cobrir.
Os planos de saúde lideraram o ranking do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) pelo décimo ano consecutivo em 2009, com 22,38% das queixas. A negativa de cobertura foi um dos temas mais questionados.
O auxiliar administrativo Luís Fernando Santos, de 26 anos, descobriu que estava com leucemia três meses após contratar um plano da SulAmérica. Sua internação era de emergência, mas o convênio negou a cobertura. “O médico pediu que eu fosse internado na hora, mas só consegui isso com uma liminar na Justiça. A quimioterapia também foi negada e liberada só depois de um mês, também por meio de liminar”, conta.
A SulAmérica informou que, na época em que Santos descobriu a doença, ainda estava no período de carência.
Segundo a advogada Renata Vilhena, o CDC fala que todo contrato tem de cumprir a finalidade pelo qual foi firmado e o beneficiário tem direito de fazer o tratamento que ele precisar para conseguir sua cura. “Muitas pessoas não sabem que podem recorrer à Justiça nesses casos, mas já existem diversas jurisprudências que podem validar uma decisão positiva para o consumidor.”
Pedro Buriozzi foi outra vítima da negativa de seu plano. Morreu aos 80 anos por causa de um câncer de estômago, no dia seguinte após receber alta da UTI do hospital da Prevent Sênior, seu plano na época. Seus familiares recorreram à Justiça e irão pedir indenização por danos morais. Segundo Abibe, advogado que acompanha o caso, será verificado se a alta precipitada foi realizada por pedido do convênio. “Se comprovado o fato, a empresa pode até ser acusada de homicídio culposo”, afirma. A Prevent Senior informou que nunca negou qualquer procedimento ao paciente.
Fonte: LIGIA TUON - Jornal da Tarde
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
