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Advogado com atuação exclusiva na área de direito médico e da saúde. Especialista em Responsabilidade Civil na Área da Saúde pela FGV-SP. Pós-graduado em Direito Médico e da Saúde. Coordenador do curso de Pós-graduação em Direito Médico da Escola Paulista de Direito (EPD). Presidente da Comissão de Direito Odontológico e da Saúde da OAB-Santana/SP. Docente convidado dos cursos de Especialização em Odontologia Legal da FORP-USP (Ribeirão Preto/SP), da ABO-GO (Goiânia), da ABO-RS (Porto Alegre) e da FO-USP (São Paulo/SP). Docente convidado da FUNDECTO no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia. Docente convidado do curso de Bioética e Biodireito do HCor. Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde (Einstein, Inspirar e UNISA). Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Médico, Cirurgião-dentista, Hospital e Laboratório. Autor da obra: "COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA - Resolução CFM nº 1.931/2009". Mestrando em Odontologia Legal e Deontologia pela UNICAMP (FOP).

quarta-feira, 15 de fevereiro de 2017

Movimento médico paulista reivindica 16,28% de reajuste dos planos de saúde

Os médicos do estado de São Paulo – em reunião na última segunda-feira, na Associação Paulista de Medicina (APM) – definiram a pauta a ser utilizada neste ano durante as negociações com as operadoras de planos de saúde. A categoria demanda correção de 16,28% nos valores de consultas e procedimentos; reajustes por fator de qualidade de no mínimo 100% do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) – nunca menos do que isso; a avaliação do vínculo como relação de trabalho; e a alteração da Instrução Normativa (IN) 64 – que dispõe sobre o fator de qualidade – da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A mesa da reunião foi formada pelo presidente da APM, Florisval Meinão, pelos diretores de Defesa Profissional João Sobreira de Moura Neto e Marun David Cury, pelo ex-presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) Renato Azevedo Júnior, pelo presidente do Sindicato dos Médicos de São Paulo (Simesp), Eder Gatti Fernandes, e pelo diretor da Academia de Medicina de São Paulo Mauricio Mota de Avelar Alchorne. Representantes de diversas sociedades de especialidades e Regionais da APM também participaram do encontro, no qual todos os presentes aprovaram a pauta de maneira unânime.

O cálculo para chegar ao valor pedido é o seguinte: o IPCA acumulado no último ano, 6,28% – índice aprovado pela ANS na Lei 13.003/14 – mais a recuperação de parte das perdas não repostas nos últimos anos, o que acrescenta mais 10% de reajuste pelos próximos cinco anos, para corrigir essa distorção.

“Essa pauta será enviada às operadoras de planos de saúde e as convidaremos para negociar os reajustes. O ano de 2016, assim como estamos fazendo desde 2012, mostrou que esse movimento é frutífero. Ainda não conseguimos tudo que queremos e que nos é de direito, mas a situação é bem melhor – sobretudo no que se refere às consultas. Houve muitas empresas que foram favoráveis ao que pedimos”, afirma Florisval Meinão.

Segundo Marun Cury, as negociações mantiveram-se em alto nível e a importância da APM faz com que as operadoras procurem a entidade para entender as demandas dos médicos. “Além disso, precisamos do apoio das sociedades de especialidades para que também encampem esta pauta e não sejamos surpreendidos pelas determinações que são impostas aos médicos”, alerta.

Quanto às alterações da IN 64, a pauta solicita que a redação volte a ser parecida com o que dizia a IN 63 (sobre o mesmo tema, que foi alterada com a mais recente). Ou seja, os médicos querem que o os critérios do fator de qualidade sejam estabelecidos em parceria entre os conselhos profissionais da área da Saúde, as sociedades médicas de especialidades (no caso de prestadores médicos), as entidades representativas das respectivas profissões e a ANS.

Também pretendem alterar as variações do IPCA para: 120% para quem atingir o Nível A do fator de qualidade; 110% do IPCA para quem atingir o Nível B do fator de qualidade; e 100% do IPCA para quem não atender os critérios. Para Gatti Fernandes, o momento é de reflexão. “Já recebemos uma pancada com a regulamentação da Lei 13.003 e agora, em 2017, levamos outra.

Os fatos exigem coordenação do movimento médico para conduzir as negociações e mobilizar a categoria. As quatro entidades estaduais vêm trabalhando juntas e conseguiram avanços. A APM tem exercido grande papel de liderança.
Precisamos disso para impedir reajustes com IPCA fracionado e, por consequência, achatamento dos vencimentos”, avalia.

Demandas dos médicos

• Reajuste linear de 16,26% dos honorários de consultas e procedimentos
• Alteração na IN 64, para que os critérios do fator de qualidade sejam estabelecidos em parceria entre os conselhos profissionais da área da Saúde, as sociedades médicas de especialidades (no caso de prestadores médicos), as entidades representativas das respectivas profissões e a ANS
• Fator de qualidade mínimo de 100% do IPCA para todos os médicos
• Bonificação para os que satisfizerem os critérios:
residência médica, título de especialista
• Reajustes baseados unicamente em índices cheios
• Não a todas as propostas de fracionamento de índices
• Avaliação do vínculo de trabalho entre médicos e operadoras que
não concederem reajustes
• Não aos planos de saúde com cobertura limitada, denominados “planos populares”, que representam retrocesso à Lei 9656/98

*Informações da Associação Paulista de Medicina

TJDFT: Amil indenizará por não promover a cobertura securitária contratada

A Amil Assistência Médica Internacional S/A deverá pagar à autora indenização por danos morais, no valor de R$ 6 mil, em razão de não promover a cobertura securitária contratada. A decisão é do 2º Juizado Especial Cível de Brasília.

Segundo o juiz, a responsabilidade civil da Amil, fornecedora de serviços, independe da extensão da culpa porque é considerada objetiva, aperfeiçoando-se mediante o concurso de três pressupostos: 1) defeito do serviço; 2) evento danoso; e 3) relação de causalidade entre o defeito do serviço e o dano.

De acordo com a retrospectiva fática apresentada e o relatório médico inserido, restou demonstrado o caráter de urgência do tratamento médico e hospitalar negado.

O magistrado esclareceu que, apesar das teses defensivas suscitadas, o certo é que a cobertura reclamada não estava submetida ao período de carência contratual, em face da natureza e da urgência/emergência do tratamento prescrito pelo médico da autora, evidenciando que ocorreu recusa imotivada da cobertura securitária promovida pelo plano de saúde. Ademais, a Amil deixou de comprovar fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito pretendido, legitimando o direito da autora à obrigação de fazer reclamada na inicial.

Quanto ao pedido de indenização, o juiz afirmou que a cobertura securitária negada implicou risco imediato à vida ou à higidez física da autora, configurando falha na prestação do serviço contratado, razão pela qual a operadora do plano de saúde responde pelos danos causados à autora. No caso, a incerteza do amparo material contratado agregou sofrimento desnecessário à segurada, atingindo direito fundamental passível de indenização: “A assistência à saúde prestada pela livre iniciativa é de relevância pública e, caso não promova à segurada o amparo material contratado, fere direito fundamental à vida e à dignidade humana. A cobertura securitária negada, decorrente de exigência ilegal, motiva e legitima a indenização do dano moral suportado pela segurada” declarou o magistrado.

Assim, considerando que a valoração da compensação moral deve atender ao princípio da razoabilidade, segundo a intensidade e os efeitos da lesão, bem como deve objetivar o desestímulo à conduta lesiva, o juiz determinou o prejuízo moral suportado pela autora em R$ 6 mil. Por outro lado, em relação ao dano material, que é concreto e efetivo, a autora não conseguiu comprovar o seu direito, razão pela qual o magistrado deixou de acolher o pedido de indenização por danos materiais.

Da decisão cabe recurso.

PJe: 0734428-88.2016.8.07.0016

*Informações do TJDFT

TJES: Plano de saúde deve fornecer assistência domiciliar a paciente com esclerose amiotrófica

A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Espírito Santo manteve decisão liminar da primeira instância, que determinou que um plano de saúde restabeleça o atendimento denominado home care a uma paciente que sofre de esclerose lateral amiotrófica em fase avançada e que teve a prestação do serviço, utilizado há mais de 8 anos, interrompida em razão da alteração da empresa contratada por sindicato.

De acordo com os autos, a paciente, que sofre ainda de miocardia isquêmica e diabetes mellitus, precisa de aparelhos respiratórios para sua sobrevivência e da continuidade do tratamento, que inclui o acompanhamento diário de equipe médica, enfermeiros, técnicos de enfermagem e fisioterapeutas.

Em janeiro desse ano, no entanto, o sindicato ao qual o marido da autora da ação é associado, firmou contrato com um novo plano de saúde, que informou que não poderia prestar o serviço de assistência domiciliar e, por conta disso, a paciente, que estava internada, encontra-se com alta médica desde o dia 01/02, sem poder voltar para casa devido à necessidade de uma estrutura adequada para o seu transporte e a devida assistência domiciliar.

Ainda segundo os autos, a operadora de saúde anterior teria avisado à família da paciente que, já que não havia mais contrato com o sindicato, realizaria a coleta dos aparelhos do domicílio da autora.

Ao deferir a liminar, agora confirmada pelo TJES, o juiz determinou que o plano de saúde atual do cônjuge da autora forneça todo o atendimento domiciliar (home care) da paciente, que inclui assistência de profissionais de saúde, vinte e quatro horas por dia, aparelhos e medicamentos em domicílio, bem como providencie o transporte adequado (UTI móvel) para transferência da autora do hospital até a sua residência.

Processo: 0006987-89.2016.8.08.0035

*Informações do TJES

TJSP lança projeto para evitar ações judiciais em saúde

Em 2016 o Tribunal de Justiça recebeu, apenas na Capital, mais de 23 mil processos de cidadãos que pediam o fornecimento de remédios por parte da Fazenda Estadual. Uma novidade poderá agilizar a solução dessas demandas e até mesmo evitar a excessiva judicialização da saúde.

A partir de convênio firmado no final do ano passado entre o TJSP, a Secretaria Estadual da Saúde, o Ministério Público e a Defensoria Pública, foi lançado na segunda-feira (13) o projeto Acessa SUS. O Governo de São Paulo passa a oferecer na Capital e Grande São Paulo um local para solicitação de medicamentos e insumos.

Por meio do acolhimento presencial do paciente, técnicos buscarão atendimento da demanda pelo Sistema Único de Saúde; substituição do fármaco por outro compatível e que conste do arsenal terapêutico já disponibilizado ou, ainda, a formalização da solicitação administrativa.

Além do atendimento direto aos pacientes, o Acessa SUS também receberá demandas administrativas via Ministério Público e Defensoria Pública, evitando-se ações judiciais desnecessárias.

No caso do TJSP, quando os juízes da 1ª Região Administrativa Judiciária e das comarcas de Caieiras, Cajamar, Francisco Morato, Franco da Rocha e Salesópolis receberem uma ação com pedido de medicamento contra o Estado, poderão consultar o Acessa SUS sobre a viabilidade de fornecimento. A consulta é por e-mail e os técnicos da Saúde responderão a demanda em até 30 dias e, em casos de urgência clínica, o prazo é de 72 horas. As orientações aos magistrados sobre o procedimento de envio das demandas foram encaminhadas via e-mail corporativo.

O programa oferecerá uma espécie de consultoria, orientando sobre as possibilidades terapêuticas disponíveis no SUS e evitando, desta forma, ações judiciais que obrigam o Estado a distribuir medicamentos e insumos já existentes na rede pública. O projeto foi balizado no atendimento das duas varas dos Juizados Especiais da Fazenda Pública de São Paulo, onde foram solucionadas administrativamente metade das demandas judiciais.

O atendimento do Acessa SUS aos pacientes será nas dependências da farmácia do “Ambulatório Médico de Especialidades Maria Zélia” – Rua Jequitinhonha, 368, Belenzinho, das 8 às 17 horas.

Visita

Integrantes do grupo de trabalho do projeto Acessa SUS e outros relacionados ao tema estiveram nas dependências do ambulatório para conhecer as instalações e conversar com os técnicos que trabalham no atendimento. Estavam presentes o juiz assessor da Vice-Presidência do TJSP Daniel Issler; a procuradora de Justiça Lidia Passos; o defensor público Alvimar de Almeida; as integrantes da Secretaria Estadual da Saúde Renata Santos e Paula Sue; e o representante da Procuradoria Geral do Estado Luis Duarte; além de técnicos e outros profissionais da saúde.

Por parte do TJSP, também integram o grupo de trabalho o vice-presidente do TJSP, desembargador Ademir de Carvalho Benedito; os desembargadores Eduardo Cortez de Freitas Gouvêa e Antonio Carlos Malheiros; o juiz assessor da Presidência Sylvio Ribeiro de Souza Neto; a juíza da 1ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública, Maria Isabel Romero Rodrigues Henriques; o juiz coordenador do Centro Judiciário de Solução de Conflitos da Capital, Ricardo Pereira Junior; e o juiz da 7ª Vara da Fazenda Pública, Evandro Carlos de Oliveira.

O grupo acompanhará a evolução do projeto. A intenção é expandir o atendimento para o interior, o que será oportunamente divulgado.

*Informações do TJSP

segunda-feira, 13 de fevereiro de 2017

TJRN: Plano de saúde deve custear cirurgia ortognática

O juiz Daniel José Mesquita Monteiro Dias, da 8ª Vara Cível de Natal, condenou a Medmais Assistência Médica a autorizar, para um paciente, cirurgia ortognática de ordem funcional, em sua integralidade e todas as suas despesas, ou, se for o caso, ressarcir o paciente pelo valor despendido, devidamente corrigidos e com juros de mora, devendo a parte autora comprovar o efetivo custeio.

Na mesma sentença, o magistrado também condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados pelo seu cliente no valor de R$ 5 mil, devidamente acrescidos de juros e correção monetária.

O autor informou na ação judicial que é usuário do plano de saúde Medmais Assistência Médica desde o ano de 2007 e que em 2011 foi diagnosticada a necessidade de realização de cirurgia ortognática de ordem funcional.

Entretanto, o custeio do procedimento foi autorizado, em parte, pelo plano, o qual afirmou ter obrigação de quitar apenas os encargos médicos, alegando não ter responsabilidade na assunção dos encargos com anestesista e instrumentador, os quais comporiam a equipe médica no dia do ato.

A Medmais Assistência Médica disse que não possui convênio com o Hospital no pagamento do instrumentador e com Coopanest (Coperativa dos anestesiologistas) para quitar as dívidas com os profissionais dessa área.

Afirmou ainda que não descumpriu o estabelecido contratualmente e que não houve dano moral, uma vez que agiu no exercício regular de direito, alegando que não apontou a existência dos danos a serem indenizados.

Decisão

Quando analisou o caso, o magistrado verificou que o contrato firmado entre autor e o plano de saúde não possui cláusula expressa sobre o custeio das mencionadas despesas. Para ele, não custear elementos indispensáveis a realização do procedimento cirúrgico equivale a negar o próprio atendimento médico, uma vez que a sua utilização no ato médico, integra o tratamento ao qual foi submetido o autor.

“Se a técnica prescrita pelo médico responsável é indispensável, fornecendo ao paciente benefícios inquestionáveis, a sua cobertura é obrigação irrecusável para a operadora de plano de saúde, conclusão decorrente da própria natureza do contrato”, comentou.

Processo nº: 0128199-25.2011.8.20.0001

*Informações do TJRN

Fonte: SaúdeJur