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Advogado com atuação exclusiva na área de direito médico e da saúde. Especialista em Responsabilidade Civil na Área da Saúde pela FGV-SP. Pós-graduado em Direito Médico e da Saúde. Coordenador do curso de Pós-graduação em Direito Médico da Escola Paulista de Direito (EPD). Presidente da Comissão de Direito Odontológico e da Saúde da OAB-Santana/SP. Docente convidado dos cursos de Especialização em Odontologia Legal da FORP-USP (Ribeirão Preto/SP), da ABO-GO (Goiânia), da ABO-RS (Porto Alegre) e da FO-USP (São Paulo/SP). Docente convidado da FUNDECTO no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia. Docente convidado do curso de Bioética e Biodireito do HCor. Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde (Einstein, Inspirar e UNISA). Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Médico, Cirurgião-dentista, Hospital e Laboratório. Autor da obra: "COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA - Resolução CFM nº 1.931/2009". Mestrando em Odontologia Legal e Deontologia pela UNICAMP (FOP).

quarta-feira, 14 de dezembro de 2016

Seguradora de saúde é condenada por negar exame de endoscopia por cápsula

O juiz do 2º Juizado Especial Cível de Brasília julgou procedente o pedido da autora e condenou a B. Saúde a reembolsar os danos materiais causados pela negativa de cobertura de exame de cápsula endoscópica, no valor de R$ 6.200,00, e pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais.

A autora ajuizou ação na qual alegou que teve o pedido de cobertura do exame de cápsula endoscópica negado, e que a empresa seria reincidente na prática abusiva, pois a autora já teve ganho de causa, transitado em julgado, contra a própria B. Saúde, referente ao mesmo exame, e assim, pleiteou o reembolso dos valores gastos com o exame e indenização por danos morais.

Em audiência de conciliação, a empresa não apresentou proposta de acordo e optou por apresentar defesa, na qual alegou, em resumo, que o contrato não cobria o referido exame, bem como não estaria descrito no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, o que afastaria a responsabilidade da empresa.

O magistrado registrou que: “No caso, restou inequívoca a relação contratual entre as partes e a necessidade de realização do exame prescrito à autora, para o tratamento de sua doença (ID4171348- Pág. 3). Conquanto as teses defensivas suscitadas, o certo é que a ré deixou de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reclamado (art. 373, II, do CPC) e, portanto, forçoso concluir que a cobertura securitária pleiteada é legítima. Importa ressaltar que a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde? A ANS é elucidativa e não taxativa, assim como as diretrizes fixadas para utilização, pois apenas garante cobertura mínima obrigatória, não excluindo procedimento não relacionado, notadamente quando atestada a importância do exame prescrito. Por certo, a operadora do plano de saúde não está autorizada a estabelecer o tratamento a ser dispensado para a cura de doenças, não podendo o segurado, por força de interpretação legal limitativa, deixar de receber o tratamento necessário, segundo a prescrição de seu médico(...). Portanto, legítimo o direito da autora ao reembolso integral do valor pago (R$6.200,00), indicado na nota fiscal inserida (ID4171365- Pág. 1). No tocante ao dano moral, a incerteza do amparo material contratado agregou sofrimento desnecessário à segurada, sendo certo que a conduta omissiva e defeituosa da ré atingiu direito de personalidade, passível de indenização. É que a saúde, como bem extraordinariamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. Assim, a assistência à saúde prestada pela livre iniciativa é de relevância pública e, caso não promova ao segurado o amparo material contratado, fere direito fundamental à vida e à dignidade humana”.

A decisão não é definitiva e pode ser objeto de recurso.

PJe: 0730532-37.2016.8.07.0016

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios