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Advogado com atuação exclusiva na área de direito médico e da saúde. Especialista em Responsabilidade Civil na Área da Saúde pela FGV-SP. Pós-graduado em Direito Médico e da Saúde. Coordenador do curso de Pós-graduação em Direito Médico da Escola Paulista de Direito (EPD). Presidente da Comissão de Direito Odontológico e da Saúde da OAB-Santana/SP. Docente convidado dos cursos de Especialização em Odontologia Legal da FORP-USP (Ribeirão Preto/SP), da ABO-GO (Goiânia), da ABO-RS (Porto Alegre) e da FO-USP (São Paulo/SP). Docente convidado da FUNDECTO no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia. Docente convidado do curso de Bioética e Biodireito do HCor. Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde (Einstein, Inspirar e UNISA). Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Médico, Cirurgião-dentista, Hospital e Laboratório. Autor da obra: "COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA - Resolução CFM nº 1.931/2009". Mestrando em Odontologia Legal e Deontologia pela UNICAMP (FOP).

sexta-feira, 9 de dezembro de 2016

Operadora de saúde deverá ressarcir consumidor que teve que arcar com exames

O Juizado Especial Cível da Comarca de Senador Guiomard julgou procedente o Processo n°0001920-56.2015.8.01.0009, e condenou operadora de plano de saúde C. de T. M. a pagar indenização por danos morais, no valor de R$8 mil, e R$ 3.639 pelos danos materiais, que o autor do processo teve, quando precisou pagar exames que a empresa não aceitou pagar, mesmo ele tendo contratado plano de saúde de abrangência nacional.

A sentença, publicada na edição n°5.778 do Diário da Justiça Eletrônico, desta quarta-feira (7), foi homologada pelo juiz de Direito Afonso Muniz, que destacou que “a reparação pelo dano moral limita-se à compensação pelo dissabor e o abalo decorrente dos transtornos causados pela má prestação de serviços oferecidos pela reclamada, pois deveria ter sido mais diligente. Uma vez que trata de serviços à saúde, bem essencial à vida”.

Entenda o Caso

O consumidor ajuizou ação contra a operadora C. de T. M contando que possui plano saúde de abrangência nacional com a reclamada, e estava precisando realizar alguns exames urgentes por suspeita de uma doença grave, por isso, viajou para Porto Alegre para fazer os exames em um determinando hospital da cidade que é conveniado da operadora do plano. Porém, o autor relatou que a empresa se recusou a pagar os exames solicitados, sob a alegação de que o hospital que ele estava era de “alto custo” e o consumidor deveria se dirigir a outro hospital conveniado.

Em função dessa recusa da empresa e por já estar com os exames agendados, o demandante informa que desembolsou o valor de R$ 3.639 para pagar pelos procedimentos, e sentindo-se lesado procurou à Justiça pedindo indenização.

Após ter sido citada, a parte demandada apresentou contestação argumentando que o hospital que o requerente realizou os exames é conveniado com a operadora de saúde na cidade de Porto Alegre e trabalha com uma tabela diferenciada de alto custo, portanto, não é conveniado a empresa que opera em Rio Branco, a qual o demandante é vinculado pelo seu plano de saúde. A empresa alegou que o autor foi orientado para utilizar outros prestadores credenciados, portanto não houve negativa de realizar os exames, e apenas redirecionamento.

Por fim, a operadora enfatizou que “o contrato junto a Unimed é claro” e para o requerente “não há cobertura para hospital de rede de tabela diferenciada/alto custo, ainda que credenciados a outras operadoras, como no caso” da operadora de plano de saúde de Porto Alegre.

Sentença

Analisando o caso, o juiz de Direito Afonso Muniz, titular da unidade judiciária, considerou que a relação estabelecida entre as partes é de consumo, mas frisou que “acima dos interesses contratuais, está a dignidade da pessoa humana assegurada pela Carta Magna e o direito à vida, o qual se sobrepõe aos demais direitos. E no caso em questão, não devemos levar em consideração apenas as questões pragmáticas para solução do conflito, mas sobretudo, o direito à vida, o direito à saúde, que no quadro atual encontra-se sobrepujado”.

Na sentença, o magistrado assinala que o procedimento requerido não se encontra listado no artigo 10 e 12 da regulamentação da Agência Nacional de Saúde, instituída pela Lei n°9.656/1998, que elencam os procedimentos não cobertos por planos de saúde e também constatou que “o procedimento realizado pelo requerente é um exame simples e que de acordo com a agência, este deve ser feito por qualquer plano de saúde, por ser um procedimento padrão adotado pela agência e de realização obrigatório”.

O juiz de Direito também considerou que “a Anvisa não faz distinção entre planos básicos e de ‘alto custo’, apenas faz a diferenciação se o plano é ambulatorial, enfermaria, se comporta ou não a cobertura de obstetrícia. E de acordo com os dados do plano do requerente, sua cobertura é integral”.

Então, compreendendo que “o consumidor não pode ser sobrepujado desta forma para garantir maiores lucros a grandes empresas”, o magistrado julgou procedente o pedido autoral e condenou a empresa demandada.

*Informações do TJAC