A Hapvida Assistência Médica foi condenada a ressarcir, no valor de R$ 6.824,93, paciente que custeou despesas de cirurgia bariátrica e não recebeu o reembolso total gasto no procedimento. A decisão, proferida nessa quarta-feira (09/03), é da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE).
Segundo a desembargadora Maria de Fátima de Melo Loureiro, relatora do processo, “não pode a recorrente [Hapvida] por liberalidade própria e de forma unilateral, sem observância à qualquer substrato fático, estipular os valores que são devidos, devendo assim, proceder ao reembolso integral das despesas médicas”.
De acordo com os autos, em 2012, foi constatado que a paciente estava com Obesidade Mórbida Grau III. Ela tinha 1,68 m de altura e pesava 124 kg. Por esse motivo, o médico recomendou a cirurgia de Gastroplastia (redução de estômago). Ao solicitar à seguradora, no entanto, teve o pedido negado, sob o argumento de que se tratava de caso estético, e não havia risco de vida em realizar o procedimento.
Por isso, a paciente foi obrigada a custear as despesas hospitalares e com o médico, no total de R$ 16.268,00. Em seguida, pediu o reembolso das despesas, mas o plano pagou apenas R$ 9.443,07.
Inconformada, ela ajuizou ação solicitando a devolução integral do valor, bem como reparação por danos morais. Na contestação, a Hapvida alegou ausência de requerimento de autorização para o procedimento.
Ao analisar o processo, o juiz Victor Nunes Barroso, da 37ª Vara Cível de Fortaleza, determinou o pagamento de R$ 6.824,93, correspondente ao complemento da quantia paga. Em relação ao pedido de danos morais, o magistrado julgou improcedente por não constar nos autos qualquer documento que comprove a negativa do plano em autorizar a cirurgia. “Por tal razão, não há como se entender pela ocorrência de ato ilícito atribuível à promovida, o que descaracteriza, via de consequência, o apontado dano moral”.
Pleiteando a reforma da decisão, a Hapvida interpôs apelação (n° 0193220-64.2013.8.06.0001) no TJCE. Sustentou que o valor pago foi referente à tabela de preço praticados pela Hapvida na rede especial Nossoplano.
Ao julgar o recurso, a 5ª Câmara Cível manteve a decisão de 1º Grau, seguindo o entendimento da desembargadora relatora. “A recorrente [Hapvida] não trouxe à cognição judicial qualquer Tabela de Preços e/ou indicação de valores praticados para a cirurgia mencionada, o que inviabiliza a definição do quantum a Operadora de Saúde repassa aos seus credenciados quando da realização da referenciada cirurgia”.
*Informações do TJCE
Fonte: SaúdeJur
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
