Se há indicação médica, o plano de saúde não pode se negar a pagar o tratamento, mesmo que o custeio não seja previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Assim entendeu a 40ª Vara Cível de São Paulo ao julgar o pedido de um assegurado que teve de interromper o tratamento contra o câncer após o plano de saúde se negar a arcar com os gastos.
O segurado, representado pelo advogado Ricardo Amin Abrahão Nacle, do Nacle Advogados, entrou com ação de obrigação de fazer e pedido de indenização por danos materiais e morais contra uma associação de trabalhadores alegando, da qual tem plano de saúde há mais de 20 anos.
O homem foi diagnosticado com câncer de próstata em 2010 e começou tratamento intensivo, que interrompido pelo plano e piorou gravemente seu estado de saúde. A defesa pediu antecipação de tutela e indenização por danos morais e materiais. A tutela antecipada foi deferida e a associação contestou alegando que no caso, não incide a indenização por danos morais e matérias.
Para a relatora, juíza Maria Cristina de Almeida Bacarim, o caso é de relação de consumo e por tanto deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor, já que trata-se de contrato de adesão celebrado entre o segurado e o convênio médico. Ela apontou que a doença do segurado está prevista na cobertura contratual do plano de saúde e sendo assim, é abusiva a restrição quanto ao procedimento necessário a ser tratamento ou a minoração do sofrimento do paciente durante do tratamento.
Segundo a magistrada, a restrição indevida dos direitos emergentes do contrato afronta o artigo 51, IV e parágrafo 1°, II do Código de Defesa do Consumidor que diz serem nulas as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
“Sendo característica fundamental do contrato de plano de saúde a cobertura e o custeio de tratamento médico para doenças previamente estipuladas, a exclusão de determinado procedimento para o tratamento implica a possibilidade de subtração indevida do fornecedor de uma sua obrigação que, diga-se, é a principal, qual seja, fornecer a segurança ao consumidor que necessita de atendimento médico e se vale da rede de saúde suplementar”, afirmou.
A juíza levou em consideração as súmulas 95 e 102 do TJ-SP que estabelecem que se há a expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico e torna abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
A seguradora deve autorizar e fazer os procedimentos necessários para o tratamento do câncer de próstata, arcando com todos os custos e despesas decorrentes dos procedimentos e ressarcir o segurado pelo medicamento comprado no calor de R$ 2 mil. Além disso, foi condenada a pagar indenização por danos morais em R$ 15 mil.
Processo 0203058-04.2012.8.26.0100
fonte: Revista Consultor Jurídico
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
