O preenchimento correto do documento pode ser um aliado do médico, seja na área administrativa (CRM) ou judicial (tribunais)
O correto preenchimento do prontuário médico é um aliado importante para o médico, uma vez que as anotações nele inseridas podem ser utilizadas para eventual defesa judicial, seja diante do Cremesp ou nas áreas da Justiça Civil e Criminal. Por isso, assim como o exame do paciente e dos laudos dos exames, ele é uma prova nos casos de processos (perícia médica).
Esse conjunto de documentos padronizados, que contém informações geradas a partir de fatos a respeito da saúde do paciente, é de caráter legal, sigiloso e científico possibilita a comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar. O prontuário é fundamental ainda para o ensino, pesquisa, elaboração de censos, políticas de saúde pública e avaliação da assistência médica.
Como preencher
O prontuário e a ficha de atendimento devem ser completos, legíveis e sem muitas abreviações e códigos pessoais, com registros de todas as etapas de tratamento, reações do paciente, eventuais faltas ou resistências em seguir a recomendação proposta e as soluções buscadas ao longo do processo.
Recomendações para a segurança do paciente:
Evite abreviar nomes de medicamentos;
Use vírgula (e não ponto) para representar casa decimal, uma vez que ele pode passar despercebido;
Não utilize pontuação para representar milhar (ex: 20.000 UI);
Adote apenas as unidades mililitros (ml) ou gotas para descrever volume; e grama (g), miligrama (mg) e micrograma (mcg), para identificar unidade de massa, reduzindo o risco de compreensões equivocadas;
Evite escrever siglas aleatórias para descrever vias e modos de administração. Prefira siglas padronizadas universalmente: Oral (VO), intramuscular (IM), endovenoso (EV), retal (VR), sonda gástrica (naso ou orogástrica (SNG), sonda enteral (naso ou oroenteral - SNE), subcutâneo (SC), intradérmico (ID), gastrostomia (GTM), bomba de infusão (BI) etc.
Prefira escrever por extenso: direito; esquerdo; direito e esquerdo. Isso reduz o risco de gerar confusão;
Evite usar símbolos desconhecidos pela maioria das pessoas. Descreva claramente os horários e frequências de administração do medicamento. Ex: 14h (ou 14:00); antes do almoço; logo depois do jantar.
Preenchimento do formulário
Em todas as situações, o preenchimento do nome e número de inscrição do Cremesp legíveis, com assinatura e carimbo, são imprescindíveis.
Internação
As informações sobre a internação, incluindo a avaliação médica inicial, histórico e exame físico, devem ser registradas no prontuário, preferencialmente nas primeiras 24 horas da internação;
O registro da anamnese e exame físico precisam ser efetuados em formulário apropriado da instituição de saúde.
Prescrição médica
Deve ser incluída no formulário da instituição, com clareza;
Anotar a data e o horário da prescrição, assim como suas eventuais modificações diárias;
Se houver prescrição de soluções de dieta parenteral deve ser realizada em impresso à parte;
Quando não houver médicos plantonistas, as ordens verbais telefônicas devem ser autenticadas pelo médico responsável assim que possível, em até, no máximo, 24 horas.
Evolução
Registrar a evolução do quadro, com a devida data e identificação do médico assistente;
As informações devem ser descritas, pelo menos, diariamente, com todas as intercorrências e procedimentos realizados;
Para facilitar a continuidade do tratamento, incluir dados relativos aos problemas do paciente, os resultados dos principais exames subsidiários e das discussões e decisões entre as equipes.
Alta
Preencher o formulário específico de Alta, sem abreviaturas. Devem ser incluídos: motivo da internação, diagnóstico principal e secundários da Alta, procedimentos cirúrgicos ou invasivos com sedação ou anestesia realizados, principais intercorrências, tratamento clínico e principais medicações administradas, condições de alta e orientações ao paciente;
Acrescentar data e o horário da Alta;
O Resumo da Alta fica no prontuário, mas uma cópia deve ser fornecida ao paciente;
Além do Resumo, deve ser preenchido o Receituário Médico de Alta, em que constam as medicações recomendadas após a Alta hospitalar. A primeira via deste formulário fica com o paciente, e a segunda é anexada ao prontuário.
Solicitação de internação
Preencha todos os campos, incluindo a prescrição de medicamentos, preparos ou exames, assim como materiais especiais a serem usados nos procedimentos cirúrgicos.
Fonte: CREMESP
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
