Por maioria, os desembargadores da 5ª Câmara Cível deram provimento ao recurso interposto por uma Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo juiz da 1ª Vara Cível da Comarca de Nova Andradina. A autora, S.P. de O., ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais em face da cooperativa médica que, apesar do plano de saúde contratado pela demandante, se negou a cobrir tratamento cirúrgico ao qual ela teve que se submeter.
Conforme relato da requerente, em abril de 2013 ela foi submetida a uma consulta médica em um hospital de São Paulo (SP), ocasião em que foi diagnosticada com um tumor cancerígeno na região abdominal, razão pela qual foi marcada cirurgia de emergência para uma semana após o diagnóstico. Aquele hospital, então, encaminhou pedido de autorização dos procedimentos à cooperativa, que não o aprovou sob a alegação de que se tratava de procedimento de alto custo não coberto pelo plano contratado pela paciente.
Com isso, a autora recorreu ao Judiciário e pediu a condenação da requerida no custeio da cirurgia e de todas as despesas inerentes a ela, sob pena de multa cominatória, e a condenação por danos morais.
A requerida defendeu que o pedido inicial devia ser julgado improcedente, alegando que a requerente não fez pedido administrativo, e, diante disso, não houve negativa administrativa. Argumentou também que o contrato celebrado prevê cobertura regional e não nacional, razão pela qual não tem a obrigação de custear tratamento em São Paulo (SP), muito menos em hospital particular não credenciado à cooperativa. A demandada afirmou, ainda, que o procedimento médico indicado à paciente não tinha caráter de urgência, deixando clara a intenção da autora de buscar atendimento em local de seu interesse.
O juiz, ao analisar o caso, julgou procedentes os pedidos formulados pela demandante, já que ficou comprovado que a requerente solicitou administrativamente a cobertura para a realização da cirurgia, e que a demandada não apresentou nenhuma hipótese de utilização dos serviços prestados por um de seus estabelecimentos credenciados no Estado de São Paulo.
Frente a essa decisão, a cooperativa interpôs apelação objetivando a reforma da sentença. A apelante sustentou a nulidade da sentença, alegando que houve ofensa ao princípio do contraditório e ampla defesa, já que não foi deferida a produção de prova pericial. E manteve as alegações de inexistência de pedido administrativo para realização de procedimento no hospital da capital paulista, e a inexistência de urgência. A recorrente também defendeu que a apelada tinha conhecimento da área de abrangência geográfica (cobertura regional), além de argumentar que não houve fatos que ensejassem sua condenação em danos morais.
Contrário ao voto do relator, para o Des. Vladimir Abreu Da Silva, revisor do processo, “o contrato celebrado entre as partes é claro ao determinar que a cobertura, no âmbito nacional, ocorrerá somente para urgências e emergências, o que justifica a necessidade da produção da prova pericial. (...) Ante o exposto, acolho a preliminar de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa, devendo, por conseguinte, dar prosseguimento ao feito, com a determinação da prova pericial”.
Processo nº 0801998-55.2013.8.12.0017
Fonte: TJMS
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
