Planos de saúde usam fórmulas cifradas para dizer quanto reembolsarão por procedimentos
A assistente social Maria, 59, passou por uma cirurgia no início de 2010 para corrigir a tíbia e um problema no joelho. Por considerar o procedimento delicado, optou por um médico de sua confiança, que não fazia parte do convênio dela, o SulAmérica.
Ao pedir reembolso ao plano, apesar de saber que ele não seria integral, surpreendeu-se quando recebeu R$ 5 mil -22% do que pagou pelo procedimento (R$ 22 mil).
Segundo a SulAmérica, a explicação de como chegou ao valor é clara e está no contrato. Aplicou a fórmula: ``quantidade de US x valor da US x Múltiplo de Plano``.
``US`` é abreviação de ``Unidade SulAmérica``. O que isso significa em reais, no entanto, a família (que pediu para ter o sobrenome preservado) nunca soube. Contratos com fórmulas confusas para determinar o reembolso são comuns entre as operadoras de saúde.
Por lei, as empresas são obrigadas a colocar em contrato essas informações. Mas, em vez de pôr o valor, recorrem às fórmulas -já que cada plano/procedimento tem direito a um valor diferente.
Esses contratos são considerados ``ilegais`` e ``abusivos`` por ferir o direito do consumidor à informação, diz o Procon-SP, que tenta mudá-los, sem sucesso, sempre que há audiências públicas com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A insistência das operadoras em mantê-los, no entanto, tem levado muitas pessoas a ganhar na Justiça o direito de ressarcimento integral das despesas. A assistente social Maria foi uma delas.
O reembolso total só é obrigatório em casos de atendimento de emergência. Quando a pessoa escolhe o médico e o hospital para um procedimento não urgente, ele é restrito até um limite estabelecido pelo contrato.
``O problema é essa falta de clareza no contrato. Essas cláusulas são ininteligíveis. Por isso, em 70% dos casos, a Justiça tem dado ganho de causa e o reembolso integral em casos não urgentes``, diz a advogada Estela Tolezani, que atua em ações do tipo.
Nos últimos seis meses, ao menos sete, de dez ações da segunda instância do Tribunal de Justiça de SP, tiveram decisões em favor do usuário do plano, constatou a Folha. ``Ao consumidor deve ser dada informação contratual clara de eventual limitação de direitos``, disse um desembargador em uma ação contra a Bradesco Saúde. Ele se baseou no Código de Defesa do Consumidor.
A família do deputado federal Ricardo Izar, morto em 2008, ganhou em outubro 100% do reembolso. Moviam ação contra a Omint, que usou a fórmula ``USO x Coeficiente Omint`` para pagar R$ 35 mil da conta de R$ 200 mil.
``O plano não deu a mínima satisfação sobre esse valor. Em uma hora que você está debilitada, perde o marido, ainda tem que arcar com valores que nem tem?``, diz a viúva, Marisa Izar.
OUTRO LADO
Para empresas de saúde, regras para o reembolso são claras
A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa 15 dos maiores grupos de operadoras de planos de saúde, afirmou que ``cada operadora tem sua fórmula de cálculo de reembolso, de acordo com o tipo de produto, que é informado aos beneficiários por meio do contrato``.
Não respondeu, no entanto, se considera a fórmula de cálculo clara ao consumidor.
A SulAmérica disse que os reembolsos podem ser solicitados previamente à seguradora sempre que o cliente utilizar os serviços de um prestador médico que não esteja na rede referenciada. O valor reembolsado varia de acordo com o plano contratado.
``Todo o cliente que optar pelo reembolso pode ter acesso à informação pela prévia de reembolso. Os valores são fornecidos ao segurado se solicitado até cinco dias antes do procedimento.`` Também é possível obter o valor pela tabela de reembolso no site, o que requer cálculos.
A Bradesco Saúde informou que calcula o reembolso por meio de um índice chamado CRS, que varia a cada procedimento e a cada contrato. Exemplo: consulta médica: 100 CRS; valor da CRS: R$ 0,6615; valor do reembolso: 100 x R$ 0,6615 = R$ 66,15.
Disse considerar ``não haver dificuldade de compreensão por parte dos segurados`` nesta fórmula, adotada desde 1984. Ao ser questionada sobre o porquê da discrepância entre o valor do procedimento e o do reembolso, disse não poder ``interferir no valor cobrado por prestadores não pertencentes à sua rede``.
A Omint também explicou o cálculo, considerado por ela ``muito simples``. ``Basta multiplicar a quantidade de USO [unidade de serviço Omint] pelo coeficiente de reembolso do plano.``
``Cada procedimento tem uma quantidade correspondente de USO; as USOs estão indicadas na tabela.``
O coeficiente, diz, é informado na contratação do plano. Já a tabela, o usuário tem que pedir em um posto da Omint ou no cartório -isso pode custar até R$ 1.000.
No caso do deputado Ricardo Izar, afirmou que a discrepância do valor se deu porque ``boa parte das despesas já havia sido reembolsada``.
Fonte: Folha de S.Paulo
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
