Por negar cobertura a um de seus segurados, levando-o a arcar com sessões de quimioterapia e exames, mesmo após ter firmado em contrato que cobria custos do tratamento da doença, uma operadora de plano de saúde foi condenada a pagar indenização no valor de R$ 15 mil por danos morais, em espólio, e restituir R$ 18 mil por danos materiais. A decisão é da 8ª Vara Cível de Goiânia que levou em consideração a "arbitrária recusa à cobertura de procedimentos médicos necessários e urgentes".
Cliente do plano de assistência médica desde abril de 1996, o segurado foi diagnosticado com câncer, mas a empresa negou cobertura do tratamento. Ele morreu durante o tratamento.
Após decisão favorável ao segurado em primeira instância, a empresa interpôs Apelação Cível, sustentando que agiu em cumprimento às normas editadas pela Agência Nacional de Saúde, que os exames não teriam eficácia comprovada para o tipo de câncer constatado no caso, a inexistência de dano moral indenizável e que o reembolso deve ser feito no valor que seria pago a um credenciado, e não no valor integral.
Ao decidir o caso, o desembargador Olavo Junqueira de Andrade negou seguimento a Apelação, diante da comprovação de que o contrato de cobertura de custos de procedimentos médicos e hospitalares — firmado entre a empresa de plano de saúde e o segurado —, previa a cobertura de quimioterapia, radiodiagnóstico e radioterapia, assim como demais procedimentos.
“Quanto à indenização por danos morais, compreendo-a devida em decorrência da arbitrária recusa à cobertura de procedimentos médicos necessários e urgentes, vez que tal causou gravame à situação de aflição psicológica e angústia no espírito do segurado, tendo, inclusive, culminado em sua morte”, enfatizou. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-GO.
Fonte: Revista Consultor Jurídico
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
