Acordo judicial reduz regras para pacientes de plano de saúde dos EUA

Mudanças vão se aplicar ao programa tradicional do Medicare que cobre honorários por serviços prestados e aos planos particulares Medicare

Dezenas de milhares de pessoas com deficiências e problemas médicos crônicos podem ter mais facilidade para conseguir cobertura pelo Medicare de seu atendimento médico domiciliar ou ambulatorial e internações em lares para idosos com atendimento médico, dentro das mudanças de políticas planejadas pela administração Obama.

Num acordo judicial proposto para resolver uma ação judicial coletiva nacional, o governo concordou em eliminar a exigência feita há décadas de que muitos beneficiários comprovassem a probabilidade de apresentarem melhora médica ou funcional, como condição de o Medicare pagar por serviços médicos ou de enfermagem.

Pelo acordo, que representa uma mudança importante nas normas de cobertura do Medicare, o Medicare vai pagar por tais serviços quando forem necessários para ``manter a condição atual do paciente ou prevenir ou desacelerar sua deterioração maior``, independentemente de haver ou não uma expectativa de melhora da condição do paciente.

Autoridades federais concordaram em reescrever o manual do Medicare para deixar claro que a cobertura dos serviços médicos e de enfermagem ``não é condicionada à presença ou ausência de potencial de melhora do indivíduo``, e sim à sua necessidade de atendimento especializado.

Judith A. Stein, diretora do Centro de Defesa dos Usuários do Medicare, uma organização sem fins lucrativos, e advogada dos beneficiários, disse que o acordo proposta ajudará pessoas com problemas de saúde crônicos como doença de Alzheimer, esclerose múltipla, doença de Parkinson, derrames cerebrais, lesões na espinha e lesões cerebrais traumáticas.

E pode trazer alívio às famílias e cuidadores que são financeira e pessoalmente onerados pela necessidade de prover esses cuidados.

``À medida que a população envelhece e que as pessoas vivem mais tempo com doenças crônicas e de longo prazo``, disse Stein, ``a exigência do governo de ver provas de melhora médica estava ameaçando um número crescente de idosos e inválidos.``

Em muitos casos, disse ela, a recusa de cobertura pelo Medicare resultava em negação de atendimento, porque a maioria das pessoas não tem meios de arcar com esses cuidados.

Nem ela nem o Medicare se dispôs a prever os custos que o acordo terá para o governo, mas o preço da ampliação dessa cobertura pode ser substancial.

`DECISÃO HISTÓRICA`

A médica Lynn Gerber, diretora do Centro de Estudo de Doenças Crônicas e Invalidez da Universidade George Mason, na Virgínia, descreveu o acordo como ``uma decisão histórica para os beneficiários do Medicare que sofrem de doenças crônicas e, especialmente, os inválidos.``

``A invalidez muitas vezes acompanha muitas doenças crônicas``, disse ela, ``e em muitos casos não temos curas a propor, de modo que as pessoas podem tornar-se progressivamente mais inválidas.

A reabilitação, a fisioterapia e a terapia ocupacional e os atendimentos especializados são importantíssimos para a manutenção da habilidade funcional da pessoa, sua performance e sua qualidade de vida.``

A querelante principal da ação, Glenda R. Jimmo, 76 anos, de Bristol, Virgínia, é cega de nascença. Sua perna direita foi amputada debaixo do joelho devido a problemas de circulação sanguínea relacionados à diabetes, e ela anda de cadeira de rodas.

Ela recebe visitas de enfermeiras que cuidam de seus ferimentos e lhe dão outros tratamentos, mas o Medicare se negou a pagar por esses serviços, dizendo que sua condição tinha poucas chances de melhorar.

Outra querelante, Rosalie J. Berkowitz, 81, de Stamford, Connecticut, sofre de esclerose múltipla, mas o Medicare negou cobertura para consultas médicas e fisioterapia a domicílio, alegando que sua condição não estava melhorando. Sua família disse que, se o Medicare não pagasse pelos serviços, Berkowitz teria que ir para um lar de idosos.

Negociado com advogados do Departamento de Justiça e o Departamento de Saúde e Serviços Humanos, o acordo proposto foi submetido na semana passada a Christina C. Reiss, a juíza chefe da Corte Distrital dos EUA no Vermont. Se ela o aprovar, como é previsto, terá autoridade para implementá-lo por até quatro anos.

Indagado sobre o acordo proposto, Robert D. Reischauer, um provedor público do programa Medicare, disse: ``Não há dúvida de que aumentará os custos. Quanto, não sei dizer.`` Outros especialistas independentes expressaram opiniões semelhantes.

Embora o acordo provavelmente gere custos adicionais para o governo, também pode proporcionar economias. Por exemplo, fisioterapia e atendimento médico domiciliares podem permitir que alguns pacientes evitem internações mais caras em hospitais e asilos.

BENEFÍCIOS

As mudanças vão se aplicar ao programa tradicional do Medicare que cobre honorários por serviços prestados e aos planos particulares Medicare Advantage, que cobrem um quarto dos 50 milhões de beneficiários do Medicare. Elas se aplicam a pessoas de 65 anos ou mais, além de pessoas com menos de 65 que têm direito ao Medicare em função de invalidez.

Inicialmente, a administração Obama pediu à juíza que indeferisse a ação. Representantes do Medicare negaram ter uma política formal exigindo que os beneficiários provassem que suas condições de saúde poderiam melhorar.

Mas, numa ação judicial separada, na Pensilvânia, representantes do Medicare argumentaram justamente o inverso. Para que o Medicare possa cobrir atendimentos de enfermagem especializados, disseram num resumo legal, ``é preciso que haja a expectativa de que a condição do beneficiário apresenta melhora substancial num período de tempo razoável e de modo geral previsível``.

A mesma exigência, formulada em termos quase idênticos, é encontrada em diretrizes usadas por alguns serviços terceirizados para o Medicare, que revêem e pagam benefícios em nome do governo.

Num caso típico, o Medicare suspendeu o pagamento de fisioterapia e atendimento especializado num lar de idosos para uma mulher de 81 anos porque ela tinha ``exibido um declínio de status funcional``.

Pelo acordo, a corte federal no Vermont vai certificar mais de 10 mil beneficiários do Medicare em todo o país cujos pedidos de enfermagem e serviços médicos foram negados antes de 18 de janeiro de 2011, quando a ação foi movida. Muitas delas terão a oportunidade de ter seus casos reavaliados, dentro dos critérios revistos.

Além disso, o Medicare vai promover uma campanha informativa para divulgar as mudanças entre os provedores de saúde, funcionários governamentais e terceirizados que tomam decisões sobre a cobertura do Medicare.

Os querelantes na ação incluem a Sociedade Nacional de Esclerose Múltipla, a Rede de Ação contra a Doença de Parkinson, Veteranos Paralisados da América e o Comitê Nacional para Preservar a Seguridade Social e o Medicare.

Nem a lei nem os regulamentos do Medicare requerem que os beneficiários demonstrem a probabilidade de melhora médica. Mas algumas condições previstas pelo manual e as diretrizes do Medicare definem critérios mais restritivos, sugerindo que a cobertura deva ser negada ou suspensa quando um paciente não apresenta melhoras ou se estabiliza. Na maioria dos casos, as decisões de negação de cobertura tomadas por empresas a serviço do Medicare tornam-se as decisões finais do governo federal.

O acordo não garante cobertura a qualquer indivíduo específico. Os beneficiários ainda terão que enquadrar-se em outros critérios. Por exemplo, para receber cobertura de serviços médicos domiciliares é preciso que não tenham condições de sair de casa, e geralmente precisam ter estado internados em um hospital por três dias antes de o Medicare concordar em pagar por atendimento médico especializado em asilos para idosos.

Fonte: Folha.com