A revisão de óbitos é oportunidade de desvendar em que os profissionais de saúde estão falhando e, assim, propor um plano estratégico de redução e eventos adversos
Jeanne Huddleston, médica fundadora do programa de Medicina Hospitalar da Mayo Clinic, nos Estados Unidos, fundou e liderou o comitê de revisão de óbitos de lá por 12 anos. Com mestrado em engenharia industrial, tornou-se diretora médica do Mayo Clinic’s Healthcare Systems Engineering Program. Jeanne Huddleston obteve ainda Lean Six Sigma Black Belt e é palestrante recebida no mundo inteiro para assuntos de qualidade e segurança do paciente. Ela esteve presente no Simpósio Internacional de Qualidade e Segurança do Paciente, realizado pelo Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente em parceria com o Movimento Hospitalista de Futuro.
Durante o evento, ela bateu um papo com o IBSP e falou sobre a importância da revisão de óbitos para a segurança do paciente. Confira a entrevista exclusiva.
IBSP – Qual a importância da revisão de óbitos para a segurança do paciente?
Jeanne Huddleston – Em 1999, o estudo científico “Errar é Humano” disse que eventos adversos provocam morte. Por conta disso, na Mayo Clinic, quando estudando como prevenir eventos adversos, decidimos estudar óbitos, porque eles seriam a fonte mais rica de aprendizado para que pudéssemos identificar onde falhamos e o que precisaríamos consertar.
IBSP – Por onde começaram?
Jeanne – É impossível consertar a mortalidade. Para entender aonde começa o erro, nós revisamos uma série de óbitos, mais de cem, e encontramos padrões de falha. E supomos o que estava acontecendo nestes cem episódios. Concluímos que deveria estar acontecendo falhas em muito mais, inclusive naqueles que não morreram. Isso nos deu a oportunidade de descobrir quais eram os principais problemas e as falhas, e criar uma lista de prioridades do que precisávamos arrumar.
IBSP – Isso reduziu o número de mortes?
Jeanne – Ao ajustar várias dessas coisas, pudemos reduzir a taxa de mortalidade. Em segurança do paciente, historicamente o que os hospitais têm feito, é contar os eventos adversos: erros de medicação, complicações em procedimentos. Nós não podemos consertar números, nós precisamos saber por que essas coisas estão ocorrendo e arrumar o “por que”. A revisão de óbitos nos dá uma oportunidade de descobrir em que estamos falhando, onde e como arrumar.
Fonte: IBSP
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico, Odontológico e da Saúde (FMRP-USP). Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado do curso de Bioética e Biodireito do HCor. Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
