Planos: Obrigação de informar descredenciamento

O direito a informações sobre inclusão e exclusão dos profissionais e entidades credenciados/referenciados

Além da responsabilidade pelos danos causados por profissionais e entidades, as operadoras e seguradoras de planos de saúde também têm o dever de informar sobre inclusão ou exclusão dos profissionais.

Neste sentido, os consumidores contam com o respaldo do caput do artigo 17 da Lei 9656/98, o qual destaca que a inclusão de contratados, referenciados ou credenciados de qualquer entidade hospitalar “implica compromisso para com os consumidores quanto a sua manutenção ao longo da vigência dos contratos”. Logo, não devem as operadoras e seguradoras excluírem deliberadamente médicos e hospitais de sua rede, sob pena de quebra desse compromisso.

O escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em Direito à Saúde, explica que o primeiro parágrafo deste artigo menciona apenas a substituição e não a exclusão, de credenciados/referenciados, desde que por outros equivalentes, e mediante a comunicação aos consumidores e à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) com, no mínimo, trinta dias de antecedência.

“Se a substituição ocorrer por vontade da operadora, durante o período em que o beneficiário ou segurado estiver internado, o hospital deverá mantê-lo internado e a operadora/seguradora pagará as despesas geradas até a alta hospitalar. É o que diz o parágrafo segundo do mesmo artigo”, afirma Fernanda Pereira Cardoso, membro do Vilhena Silva Advogados.

A advogada ressalta que não poderia ser de outra forma, pois a rede de médicos e hospitais do plano é tão importante para alguns quanto o preço a ser pago para outros. Porém, na prática, não é bem assim que acontece e os consumidores sofrem com a falta de informações sobre a exclusão de médicos e hospitais. Além disso, as substituições acabam não sendo à altura dos antigos profissionais.

Entre os casos mais graves conhecidos, está o ocorrido em julho do ano passado, quando os beneficiários de um antigo plano de saúde foram surpreendidos ao serem informados que não seriam mais atendidos no hospital São Luiz, que os socorreu por quase 50 anos. Os beneficiários eram muito antigos, a grande maioria deles idosos e moradores da região.

Após a construção de outras duas unidades em outras regiões da capital paulista, a rede de hospitais foi comprada em 2010. Por conta do negócio, o plano mudou de nome e o tradicional hospital foi descredenciado e substituído por outro, de duvidosa equivalência na prestação de serviços, e distante 10 km do antigo prestador.

Apesar do negócio ter sido celebrado entre as redes hospitalares, trouxe efeitos negativos aos contratos firmados inicialmente, violando princípios do Código de Defesa do Consumidor e da própria Constituição. Em termos técnicos, não cumpriu com sua função social, princípio contratual previsto no art. 421 do Código Civil.

Fernanda destaca que recentemente o Superior Tribunal de Justiça trouxe maior especificidade à obrigação ao decidir que ela deve ser prestada individualmente, ou seja, a cada segurado ou beneficiário.

A ministra Nancy Andrighi foi a relatora da ação e concluiu que “se, por um lado, nada impede que a operadora altere a rede conveniada, cabe a ela, por outro, manter seus associados devidamente atualizados sobre essas mudanças, a fim de que eles possam avaliar se, a partir da nova cobertura oferecida, mantêm interesse no plano de saúde” (REsp 1144840).

Ao consumidor, fica a instrução de que é preciso estar sempre atento às alterações da rede credenciada e, constatado o descredenciamento, exigir a substituição por equivalente. Caso não seja atendido, cabe ação judicial.

Fonte: Segs