A imposição de qualquer obstáculo, como a exigência de estabilidade do peso por dois anos, quando restrita a uma hipótese em que a cobertura é obrigatória, coloca o consumidor em extrema desvantagem perante o plano de saúde.
O juiz de Direito substituto da 4ª Vara Cível de Brasília julgou procedente o pedido de segurada portadora de obesidade mórbida e condenou a Sulamerica Saúde a cobrir as despesas médico-hospitalares necessárias para a realização da cirurgia de gastroplastia redutora.
A autora alegou a existência de um vínculo jurídico obrigacional de custeio de serviços médicos e hospitalares (plano de saúde) entre as partes. Argumentou que é portadora de Síndrome Metabólica e que é necessária a realização de uma intervenção cirúrgica, em face das complicações de saúde advindas do excesso de peso. Narra que a ré negou a autorização para a cirurgia. Pugnou pela antecipação dos efeitos da tutela a fim de que seja autorizada, com urgência, a cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida, conforme relatório médico. Ao final, postulou pela condenação da ré na obrigação de autorizar a realização da cirurgia.
Houve o deferimento da liminar, determinando que a ré autorize a realização da cirurgia, sob pena de incidência de multa.
A Sulamerica Saúde contestou, alegando, para tanto, o não preenchimento das exigências contidas nas Resoluções de nº 167/08 e nº 1942/2010, respectivamente, da ANS - Agência Nacional de Saúde e Conselho Federal de Medicina, no que se refere à ausência de estabilidade de peso por mais de dois anos da autora, sendo, portanto, legítima a recusa na cobertura do procedimento cirúrgico. Ao final requereu a improcedência do pedido.
A parte autora se manifestou em réplica.
O juiz decidiu "é incontroverso nos autos que a autora é portadora de obesidade mórbida, possuindo um problema clínico grave de excesso de peso, sendo este reconhecido pelos profissionais médicos que lhe assistem e que lhe vem causando outros problemas clínicos e atrapalhando o efetivo desenvolvimento de suas atividades pessoais. (...) No caso dos autos, a situação da autora se enquadra justamente na segunda hipótese [da Resolução Normativa nº 167/2008, da Agência Nacional de Saúde], uma vez que é portadora do quadro clínico de obesidade mórbida contando com IMC de 49,9kg/m2, e quadro clínico de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pelo excesso de peso, conforme relatório médico. Portanto, não há que se falar em necessidade de falha no tratamento clínico pelo prazo de dois anos, como quer fazer crer a requerida, bastando que sejam preenchidas uma das três hipóteses estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde - ANS.
Ademais, compete ao profissional médico a realização da avaliação do paciente, a análise dos riscos e dos benefícios da realização da intervenção cirúrgica. No caso em apreço, restou claro que os posicionamentos médicos são no sentido de realizar o tratamento, porquanto os outros mecanismos de redução de peso já se mostraram incapazes de atingir a finalidade. Por fim, é dever da ré prestar um serviço rápido e adequado, por ser necessário o fornecimento dos meios adequados para o tratamento médico (saúde), e não a busca de satisfação de seus interesses econômicos, com o aumento de clientela e diminuição de custos/gastos. A imposição de qualquer obstáculo, como a exigência de estabilidade do peso por dois anos, quando restrita a uma hipótese em que a cobertura é obrigatória, coloca o consumidor em extrema desvantagem perante o plano de saúde. Portanto, não vejo fundamento para a recusa da autorização e do custeio do tratamento médico
Processo: 2011.01.1.120029-6
Fonte: TJDFT
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
