Compete ao médico, e não ao plano de saúde, determinar o tipo de tratamento que o cidadão deve receber para problemas médicos
Assim, a operadora não deve negar cobertura a determinados medicamentos apenas porque eles são considerados experimentais. Esse foi o entendimento da 4ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina ao rejeitar Apelação ajuizada pela Unimed de Santa Catarina. Foi mantida a condenação por danos morais e materiais, com pagamento de R$ 46 mil ao espólio de um segurado que morreu após tratamento contra câncer de pulmão.
Relator do caso, o desembargador Luiz Fernando Boller classificou como abusiva cláusula contratual que excluída da cobertura os tratamentos e cirurgias experimentais em casos de câncer. Segundo ele, o Judiciário já adotou o entendimento de que, quando a doença está incluída no contrato, as operadoras de planos de saúde não podem delimitar o tipo de tratamento, algo que cabe ao médico. Os responsáveis pelo atendimento ao segurado justificaram, em nota, a adoção dos dois medicamentos, informando que a demora para início do tratamento colocava a vida do paciente em risco, continua.
O relator afirmou que existem provas sobre a vantagem do tratamento recomendado pelos médicos e disse que, se a recusa injustificada por parte da Unimed não causou a morte do paciente, foi responsável por maior sofrimento. De acordo com ele, também não há qualquer prova de que o tratamento recomendado para o segurado com câncer no pulmão seria experimental, uma vez que a empresa não “se desincumbiu do ônus da prova”.
Como informou Boller, o artigo 333 do Código Processo Civil determina que o ônus da prova constitutiva cabe ao autor, enquanto ao réu cabe o ônus dos fatos extintivos, modificativos ou impeditivos. Assim, aponta o desembargador, a operadora não poderia ter excluído os dois medicamentos da cobertura do plano de saúde, o que configura conduta ilícita. Ele manteve a indenização por danos morais, fixada em R$ 15 mil, com a Unimed bancando também o valor do tratamento médico que o segurado teve de pagar.
Fonte: Gabriel Mandel - Consultor Jurídico
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico, Odontológico e da Saúde (FMRP-USP). Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado do curso de Bioética e Biodireito do HCor. Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
