Os reajustes promovidos por convênios de saúde nos planos adquiridos por idosos representam 51% das ações movidas contra os convênios médicos. Os dados são de pesquisa feita pelo Procon de São Paulo no primeiro semestre deste ano. No total, foram pesquisadas 120 decisões entre janeiro e agosto deste ano.
Segundo o Procon-SP, o aumento é superior aos limites fixados pela Agência Nacional de Saúde e o reajuste considerado abusivo ocorre quando o cliente do plano de saúde está em idade próxima aos 60 anos. A manobra é para driblar o Estatuto do Idoso, que proíbe a prática.
Outra causa que se repete nos acórdãos analisados são as recusas injustificadas em cobrir certos serviços hospitalares prestados, como, por exemplo, homecare ou tratamento domiciliar. A pesquisa mostra que 25 dos 120 acórdãos analisados (20%) tratam desse tema.
Já em 14 ações foi verificado que outro assunto muito citado é a criação de planos de saúde diferenciados para ativos e inativos. Além destas, 10 processos tratavam de rescisão abusiva de contrato e um era sobre a recusa em aceitar a adesão de consumidor idoso.
“Em 93% dos casos, os consumidores que entraram com um processo contra os planos de saúde tiveram suas demandas atendidas integral ou parcialmente”, destaca o Procon-SP na pesquisa.
Dos 120 acórdãos pesquisados, em 54 os pedidos dos consumidores foram atendidos totalmente, o que corresponde a 45% do total. Em outros 58 acórdãos (48,3%) os resultados foram parcialmente favoráveis, enquanto oito acórdãos foram desfavoráveis (6,6%) ao autor da demanda.
Principais réus
A pesquisa do Procon-SP também analisou quais são os planos de saúde mais acionados. O primeiro da lista é a Sul América Seguros e Previdência, que aparece no polo passivo da causa em 50 acórdãos, ou seja, 41,66% das demandas. Em seguida vem a Amil Assistência Médica Internacional, que aprece como ré em 14 ações.
O Grupo Unimed aparece no polo passivo de 11 acórdãos (9,16% do total). Desses 11 processos, sete foram dirigidos à Unimed Paulista (em liquidação extrajudicial), dois à Unimed Rio e um à Central Nacional do Convênio.
Em relação aos convênios ligados a bancos, a Bradesco Saúde é demandado em 13 acórdãos (10,83% do total); seguida pela Fundação Saúde Itaú (10 acórdãos e 8,33% do total) e pela CASSI, do Banco do Brasil (6 acórdãos e 5% do total).
Fonte: Revista Consultor Jurídico
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
