Odontologia e o uso de toxina botulínica, ácido hialurônico e preenchedores faciais

LIMITES DE ATUAÇÃO CLÍNICA PARA O USO DA TOXINA BOTULÍNICA, ÁCIDO HIALURÔNICO E PREENCHEDORES FACIAIS EM ODONTOLOGIA.

Documento de Consenso Técnico - CRO-MG

Orientação para a utilização da toxina botulínica, do ácido hialurônico e preenchedores faciais em odontologia com base na Lei 5.081/1966, que regula o Exercício da Odontologia.

O Presidente do Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais - CROMG, divulga o presente Documento de Consenso Técnico, em função da necessidade de um posicionamento dessa Autarquia Estadual, frente à utilização da toxina botulínica, do ácido hialurônico e preenchedores faciais em odontologia, de acordo com a Lei 5.081/1966 – regulamentação do Exercício da Odontologia.

Designou-se uma Comissão Técnica de expertises para produção do documento supracitado, no uso de suas atribuições regimentais e considerando:

Que se faz necessária e urgente a publicação desse Documento de Consenso Técnico, para esclarecer os cirurgiões-dentistas acerca dos procedimentos de competência da odontologia que podem utilizar a toxina botulínica e o ácido hialurônico (hialuronato de sódio);

Que há necessidade de se estabelecer os procedimentos odontológicos a serem utilizados a toxina botulínica e o ácido hialurônico (hialuronato de sódio) na TABELA SIGTAB/SUS2 e na Classificação Brasileira de Ocupação - CBO;

O preâmbulo da resolução CFO 112 de 02 de setembro de 2011 que descreve: “O Presidente do Conselho Federal de Odontologia, conforme deliberação aprovada em Reunião Extraordinária do Plenário - Assembleia Conjunta com os Presidentes dos Conselhos Regionais de Odontologia, realizada em 25 e 26 de agosto de 2011,

Considerando que a região perioral só deve ser tratada pelo cirurgião-dentista em caso de prejuízo de função, não sendo estabelecida nenhuma previsão legal para procedimentos estéticos em áreas internas do sistema tegumentar;

Considerando que o preenchimento facial para correção estética se dá na derme e, portanto, área que não é definida como a de atuação do cirurgião-dentista;

Considerando que a literatura até o momento não oferece condições seguras de utilização destas substâncias e há falta de evidência científica na área odontológica;

Considerando que a Lei 5.081, de 24/08/1966, reza em seu artigo 6°, que compete ao cirurgião-dentista: “I - praticar todos os atos pertinentes à Odontologia, decorrentes de conhecimentos adquiridos em curso regular ou em cursos de pós-graduação; II - prescrever e aplicar especialidades farmacêuticas de uso interno e externo, indicadas em Odontologia;”;

Considerando o que diz a Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conselhos de Odontologia;

Considerando que não há nenhuma norma ou legislação que ampare o cirurgião-dentista no emprego de técnicas ou medicações para preenchimento facial ou labial em sua área de atuação, com finalidade eminentemente estética, com emprego de substâncias como ácido hialurônico e toxina botulínica;

Considerando que o artigo 3° do Código de Ética Odontológica dispõe: “I - diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção, nos limites de suas atribuições, observados o estado atual da ciência e sua dignidade profissional;” que o artigo 7° diz que constitui infração ética, e em seu inciso V, dispõe “executar ou propor tratamento desnecessário ou para o qual não esteja capacitado;” e, que o artigo 20 diz que “Constitui infração ética, mesmo em ambiente hospitalar, executar intervenção cirúrgica fora do âmbito da Odontologia.”;

Que os procedimentos exclusivamente estéticos realizados com a toxina botulínica, ácido hialurônico e preenchedores faciais são preconizados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e, portanto, são consideradas condutas médicas;

O artigo 4º da lei nº 12842, de 10 de julho de 2013, que dispõe: “São atividades privativas dos médicos: III - indicação da execução e execução de procedimentos invasivos, sejam diagnósticos, terapêuticos ou estéticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as biópsias e as endoscopias;” com exceção dos procedimentos odontológicos, conforme § 6º do artigo 4º, que dispõe: “ O disposto neste artigo não se aplica ao exercício da Odontologia, no âmbito de sua área de atuação.”

Que o artigo 1º da resolução CFO 145/ 2014, de 27 de março de 2013, dispõe: “Permitir o uso do ácido hialurônico em procedimentos odontológicos, com reconhecida comprovação científica.”

Que o artigo 2º da resolução CFO 146/ 2014, de 16 de abril de 2014, dispõe: “O uso da toxina botulínica será permitido para procedimentos odontológicos e vedado para fins não odontológicos.”

Esclarece que:
(1) Uso da toxina botulínica do tipo A em odontologia.
Os procedimentos exclusivamente estéticos, como aqueles realizados com a toxina botulínica do tipo A para tratamento de linhas verticais entre as sobrancelhas e na ponte do nariz, linhas de estrabismo (pés-de-galinha nos cantos dos olhos), linhas horizontais na testa e nas bandas do músculo platisma (conhecido como pescoço de peru), e reposicionamento da sobrancelha são preconizados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e pela Sociedade Brasileira de Dermatologia com o propósito de melhorar as linhas de expressão, e rugas profundas entre as sobrancelhas, perto do nariz, na testa e nos cantos dos olhos e, portanto, são consideradas condutas médicas.

Com exceção dos procedimentos estético-funcionais, como o tratamento da assimetria de sorriso e exposição gengival acentuada (sorriso gengival).

Na odontologia, tem-se investigado a utilização da toxina botulínica do tipo A no tratamento de algumas Disfunções Temporomandibulares (DTMs) de origem muscular (dor miofascial, nos deslocamentos da articulação temporomandibular associados ao espasmo muscular, contratura, hipertrofia do masseter, disfunções dos movimentos) e no bruxismo e espasticidade. (FU KY etal, 2009; GUARDA-NARDINI L et AL, 2006; IHDE SKA&KONSTANTINOVIC VS, 2007; SONG PC, SCHWARTZ J, BLITZER A, 2007; ERNBERG M etal, 2011; VENANCIO RA etal, 2009; Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2014). Também tem sido descrito a sua utilização no tratamento da sialorréia, dores neuropáticas orofaciais, para a redução da força muscular dos músculos masseter e temporal em alguns casos de implantodontia de carga imediata, na limitação da contração muscular após fratura de ossos da face, e como auxiliar na reabilitação muscular durante tratamento ortodôntico, e após confecção de prótese total (MAJID OW, 2010).

Estas condições são consideradas afecções bucomaxilofaciais e, portanto, sua identificação e tratamento são de responsabilidade do cirurgião-dentista, conforme previsto nas diretrizes curriculares do MEC para o curso de odontologia.

Entretanto, as evidências científicas que avaliam a efetividade do uso da toxina botulínica do tipo A na odontologia não são conclusivas e, portanto, não devem ser indicadas como tratamento de primeira escolha, e sua utilização deve ser feita com cautela.

Ademais, o tratamento do bruxismo, das disfunções temporomandibulares musculares e das dores neuropáticas orofaciais com a toxina botulínica do tipo A devem ser realizados por um profissional capacitado no diagnóstico e tratamento destas condições.

(2) Uso do ácido hialurônico e preenchedores faciais em Odontologia.
Os procedimentos estéticos, como aqueles realizados com preenchedores faciais, como o ácido hialurônico, com o propósito de aumentar lábios finos, melhorar contornos superficiais, suavizar rugas faciais, eliminar rugas e melhorar a aparência das cicatrizes são preconizados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e, portanto, são consideradas condutas médicas.

Na odontologia, a utilização do ácido hialurônico (hialuronato de sódio) no tratamento de algumas Disfunções Temporomandibulares (DTMs) de origem articular (deslocamento do disco com redução, deslocamento do disco sem redução e osteartrite/ osteoartrose) apresenta evidências suficientes para suportar a prática clínica com este tipo de intervenção. Estas condições são classificações diagnósticas das disfunções temporomandibulares, que são consideradas afecções bucomaxilofaciais, ou seja, do sistema mastigatório. Sendo assim, sua identificação e tratamento são de responsabilidade do cirurgião-dentista, conforme previsto nas diretrizes curriculares do MEC para o curso de odontologia.

O tratamento destas disfunções da articulação temporomandibular deve ser realizado por um cirurgião-dentista capacitado no diagnóstico e tratamento destas condições.

Referências
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.Botulinum Toxin A for Myofascial Pain Syndrome: A Review of the Clinical Effectiveness. 2014
ERNBERG Malin, HEDENBERG-MAGNUSSON Britt, LIST Thomas, SVENSSON Peter. Efficacy of botulinum toxin type A for treatment of persistent myofascial TMDpain: A randomized, controlled, double-blind multicenter study. Pain, v. 152, p.1988–1996, 2011.
FUA K.Y., Chenb H.M, SUNA Z.P., ZHANG Z.K., MAA X.C. Long-term efficacy of botulinum toxin type A for the treatment of habitual dislocation of the temporomandibular joint.British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 48, p. 281–284, 2010.
GUARDA-NARDINI Luca, MANFREDINI Daniele, SALAMONE Milena, SALMASO Luigi, TONELLO Stefano, FERRONATO Giuseppe. Efficacy of Botulinum Toxin in Treating Myofascial Pain in Bruxers: A Controlled Placebo Pilot Study. Journal of Craniomandibular Practice, v.26 n.2, p.126-135, 2008.
IHDE Stefan K. A., KONSTANTINOVIC Vitomir S. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions: an evidence-based review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod, v.104, p.e1-e11, 2007.
MAJID OW. Clinical use ofbotulinumtoxins in oral andmaxillofacialsurgery.Int J Oral MaxillofacSurg, v.39 n.3, p. 197-207, 2010.
SONG P.C., SCHWARTZ J., BLITZER A. The emerging role of botulinum toxin in the treatment of temporomandibular disorders.Oral Diseases, v.13, p. 253–260, 2007.
VENANCIO R. A., JRFRANCISCO G.P. A., ZAMPERINI C.Botulinum Toxin, Lidocaine, and DryNeedlingInjections in Patients with Myofascial Pain andHeadaches. Journal of Craniomandibular Practice, v.27 n.1, p.43-56, 2009.

Documento de Consenso Técnico CROMG
Comissão de elaboração e apoio

I Coordenação Geral
Luciano Eloi Santos – Presidente CROMG

II Coordenação Técnica
Roberto Brígido de Nazareth Pedras – Presidente da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Marcelo Mascarenhas -Vice-presidente da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Patrícia Reis - Primeiro secretário da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Stephano Zerlottin i- Segundo secretário da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Camila Megale – Membro da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Eduardo Januzzi - Membro da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Frederico Mota - Membro da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Jorge Cascardo - Membro da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Madalena Rabelo - Membro da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Maila Santana - Membro da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Marcio Rabelo - Membro da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Ricardo Aranha - Membro da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Rodrigo Teixeira - Membro da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Sérgio Mendonça - Membro da Comissão de DTM e DOF do CROMG
Fábio Augusto de Castro Guerra – Presidente do Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais - CRMMG

III Equipe de Assessoria Jurídica e Administrativa
Hélio Arca Garrido Loureiro – Procurador Jurídico do CRO-MG

Fonte: CRO-MG