O plano de saúde não autorizou o procedimento sob o argumento de se tratar de cirurgia estética não incluída na cobertura do plano
A operação plástica para retirar o excesso de pele e gordura que resulta de cirurgia de obesidade mórbida é complementar ao tratamento e deve ser custeada pelo plano de saúde do paciente.
Com esse entendimento, a 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça e Minas Gerais (TJMG) manteve sentença do juiz José Ilceu Gonçalves, da 3ª Vara Cível de Sete Lagoas, que reconheceu a E.C.C.V. o direito de se submeter às cirurgias plásticas negadas pela Unimed Sete Lagoas Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, que deverá custeá-las integralmente.
O plano de saúde não autorizou o procedimento sob o argumento de se tratar de cirurgia estética não incluída na cobertura do plano. Alegou ainda que “o contrato pactuado exclui a cobertura pretendida, não se tratando de cláusula abusiva, mas restritiva de obrigações da contratada”.
E. era portadora de obesidade mórbida e passou por uma gastroplastia, cirurgia para redução do estômago, custeada pelo plano de saúde. Após a cirurgia, ela emagreceu 50 quilos e, por isso, ficou com excesso de pele e gordura. Ela alega que a cirurgia plástica pretendida não é estética, pois tem o intuito de reparar as sequelas da redução de peso.
O desembargador Francisco Kupidlowski, relator do recurso, entendeu que a cirurgia plástica não teria, nesse caso, caráter exclusivamente estético. “È inevitável a realização do procedimento pleiteado, pois pretende-se obter alívio na flacidez cutânea excessiva e generalizada decorrente da redução gástrica. Dessa forma, a cirurgia não deve ser considerada estética, mas reparadora e, em muitos casos, indispensável. Portanto, não deve ser excluída da cobertura do plano de saúde”.
Segundo o magistrado, não se pode alegar desequilíbrio financeiro neste caso. “Na medida em que o pagamento mensal é recolhido de todos aqueles que aderiram ao plano de saúde e nem todos os associados adoecem, fator esse que contribui para a lucratividade do plano de saúde, deve ele arcar com os riscos de seu negócio”.
Fonte: O Debate
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
