A recusa do plano acontece geralmente em casos de próteses e materiais, pois há uma grande diferença entre o valor de um produto para outro
Uma pesquisa realizada pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (Sbot) indica que sete em cada dez ortopedistas do País já tiveram algum tipo de solicitação negada pelo plano de saúde. As cirurgias estão no topo da lista com 55%, em seguida estão os procedimentos ambulatoriais ou exames 37%, material cirúrgico 25%, próteses 12%, e implantes 9%. No Rio Grande do Norte ortopedistas reclamam da demora na autorização de exames e procedimentos cirúrgicos.
Fábio Romualdo de Oliveira, delegado da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – regional do RN, disse que o problema existe, mas a principal reclamação dos ortopedistas está relacionada à demora nas autorizações. “A recusa do plano acontece geralmente em casos de próteses e materiais, pois há uma grande diferença entre o valor de um produto para outro, alguns são importados e o valor é bem mais caro do que os nacionais”, explica.
Em relação aos exames ambulatoriais e pré-operatórios, a demora na autorização é o principal problema. “A ressonância magnética, por exemplo, um método de diagnóstico onde é possível retratar imagens em alta definição, tem um custo médio de mil reais, normalmente, não é negado pelo plano”. Fábio Romualdo explica que o médico geralmente desempenha a função de conciliador, quando o procedimento é negado, intermediando entre o plano e o paciente. Nestes casos, o médico vai analisar se outro exame chega ao mesmo diagnóstico, para não prejudicar o paciente.
Alguns planos resistem em aplicar tabela, diz médico
Fábio Romualdo disse que a maioria dos planos não possue escritórios gerais no RN, dificultando ainda mais a comunicação. O tempo mínimo de espera para a realização de exames de alta complexidade é de 72 horas, alguns planos limitam o número de exames por paciente e alguns tipos de procedimentos também.
Para Epitácio Moreira, cirurgião de ombro, a falta de adesão dos planos a uma tabela única é outro problema enfrentado pelos médicos que acabam tendo que utilizar tabelas desatualizadas. “Existe uma tabela única, atualizada anualmente pela Associação Médica Brasileira – AMB, mas alguns planos se negam a utilizar essa tabela”. O que existe de mais atual é uma instrução normativa da Agência Nacional de Saúde, denominada TUSS – Terminação Unificada em Saúde Suplementar. Os efeitos dessa instrução foram suspenso até o último dia 11. Segundo Epitácio, “essa tabela seria o sonho de todos os médicos, mas uma força superior impede o seu cumprimento.”
Epitácio Moreira disse que, quando se trata de uma cirurgia, o médico faz a solicitação e o hospital se encarrega de pegar a proposta de três fornecedores. A escolha do fornecedor é do plano de saúde, que geralmente escolhe o de menor valor.
O médico pode se negar a aceitar determinado fornecedor por não ser o produto mais adequado ao paciente. Epitácio explica que o mais importante é averiguar se a prótese é autorizada pela Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
“A diferença de preço de um material para outro é grande, alguns são importados. O mais importante é verificar se corrige o problema do paciente e se foi testado pela Anvisa. Não podemos aceitar qualquer produto, pois a responsabilidade pelo paciente é do médico”.
A cobertura parcial que alguns consumidores firmam com o plano de saúde, são argumentos utilizados pelos planos para não cobrir determinados procedimentos. Os médicos dizem que esse é o principal fator para negativa dos planos, o que gera uma série de ações judiciais nesse sentido.
O promotor de defesa do consumidor, Augusto Peres, disse que além das ações individuais que os pacientes ingressam na justiça, uma investigação está sendo realizada por ele, para descobrir possíveis irregularidades de um plano de saúde, que vem negando reiteradas vezes procedimentos médicos na área de ortopedia. A investigação foi impulsionada por denúncia de um paciente que teve o pedido de prótese negado pelo plano.
Fonte: Tribuna do Norte
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
