ANS vai mediar conflitos com planos

Quem tiver cobertura negada poderá reclamar à agência para conseguir procedimento de forma mais rápida

Daqui a dois meses, pacientes que tiverem algum procedimento médico negado pelo seu plano de saúde poderão ter mais esperanças de que reclamar às autoridades trará algum benefício. Está em consulta pública na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) um mecanismo que permitirá à agência mediar conflitos entre usuários e operadoras de planos em casos de negativa de cobertura.
Segundo o diretor de fiscalização da ANS, Leandro Reis Tavares, a Notificação de Investigação Preliminar (NIP) — como se chama o mecanismo — trará mais agilidade ao tratamento das reclamações, permitindo que o procedimento seja feito a tempo, sem a necessidade de abrir demorados processos administrativos para apurar os casos.
— A NIP surgiu da necessidade, identificada pelos nossos fiscais, de dar vazão à enorme quantidade de reclamações de clientes à agência sobre negativa de cobertura. Entendemos que fazer a mediação antes de abrir processo dá mais celeridade e beneficia o paciente que precisa de atendimento médico com urgência — afirma Tavares.
A NIP vai funcionar assim: quem se sentir lesado com a negação de cobertura pelo seu plano terá que reclamar à ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da agência. Por meio de um sistema eletrônico criado especialmente para a NIP, a ANS vai encaminhar a queixa à operadora do plano, que terá cinco dias úteis para justificar a negativa ou voltar atrás, sempre apresentando documentação que justifique o posicionamento.
A ANS se compromete a elaborar uma análise técnica sobre todas as respostas das empresas.
Caso a operadora continue negando a cobertura e a ANS avalie que a justificativa não está de acordo com a legislação vigente, um processo administrativo tradicional será aberto.
Esse também será, segundo a agência, o destino de queixas que não sejam respondidas pelas empresas.
Planos de saúde aprovam a mediação de conflitos A resolução que cria a NIP está em consulta pública até 10 de julho no site da ANS e entrará em vigor 60 dias depois que for publicada. Mas o mecanismo já é testado desde outubro de 2008, em um projeto piloto que começou restrito a 35 operadoras de planos de grande porte. Em março de 2009, a experiência foi ampliada para abranger pequenas e médias empresas nos estados de Rio de Janeiro, Bahia, Ceará, Minas Gerais, Paraná e Pernambuco, e nas cidades de São Paulo, Ribeirão Preto (SP), Cuiabá (MT) e no Distrito Federal. O que muda após o fim da consulta pública é que a NIP cobrirá todo o país e será aberta a todas as operadoras. Queixas contra empresas que não aderirem à NIP darão início a processos automaticamente.
Segundo a ANS, durante o projeto piloto, 55,6% das 5.320 queixas recebidas contra grandes operadoras foram resolvidas sem virar processos.
Nas empresas menores, a taxa foi de 81%. O diretor de fiscalização da ANS considera os resultados como “um sucesso”. Os planos de saúde — que, na prática, ganham uma etapa a mais para se precaver de possíveis multas — também aprovam a NIP.

— É um benefício tanto para o cliente quanto para o plano. Se, por um lado, evita disputas processuais que podem se arrastar por anos, também permite que o paciente tenha acesso ao atendimento negado anteriormente ou ao menos seja comunicado do motivo da negativa, o que nem sempre ocorre atualmente — diz Arlindo de Almeida, presidente nacional da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que representa as operadoras.

A negativa de cobertura é o terceiro maior motivo de reclamações contra planos de saúde no Brasil. O tema gerou 8.894 denúncias à ANS no ano passado. Segundo dados do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (Sindec), houve cem reclamações fundamentadas aos Procons de todo o país, o que representa 8,6% de todas as queixas fundamentadas do setor.
A família de Renata Villaça já passou duas vezes pelo drama de ter a cobertura negada. A primeira foi em 2001, quando o primeiro filho precisou operar uma hérnia; a última, em janeiro deste ano, às vésperas da operação para retirada de um cisto na caçula Lara, com 2 anos na época.
Em ambos os casos, os pais resolveram pagar por conta própria os procedimentos e pedir reembolso depois. Mas, no último caso, decidiram antes reclamar à ANS.

— A cirurgia já tinha sido feita, mas a agilidade do reembolso nos surpreendeu: cerca de dez dias. Nove anos atrás, demorou mais de um mês.

Dessa vez, a operadora entrou em contato conosco, veio até nossa casa e depositou os R$ 5 mil gastos na nossa conta. Nem saímos de casa — comemora a mãe, sem saber que foi beneficiada pelo projeto piloto da NIP.
Instituições de defesa do consumidor pedem cautela A advogada Daniela Trettel, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), também avalia a NIP, “inicialmente, como boa”, por abrir uma frente de ação que pode beneficiar o consumidor. Mas ela — cuja dissertação de mestrado tratou de processos contra planos de saúde — faz algumas ressalvas: — Ainda não se sabe, por exemplo, se os oito milhões de contratos feitos antes de 1999 também serão contemplados, já que são os mais problemáticos.
A ANS também não impôs prazo para ela própria encaminhar as queixas contra as operadoras.
Mas o meu maior temor é de que as operadoras usem a NIP como mecanismo de regulação, negando grande parte dos procedimentos para cortar custos e se aproveitando do fato de que só uma minoria dos usuários recorre à ANS.
Selma do Amaral, assistente de Direção do Procon-SP, tem o mesmo temor. E ela acrescenta outras preocupações.

— Primeiramente, é questionável que um órgão fiscalizador como a ANS faça mediação. Será que uma empresa que se mostre reincidente em negar cobertura vai sofrer sanções? É importante que a ANS detalhe, como faz o Procon, quais tipos de sanções de âmbito coletivo serão tomadas nesses casos — alerta Selma.

— Além disso, a ANS disse que vai basear suas análises na legislação vigente. Mas, pela prática, a agência não utiliza o Código de Defesa do Consumidor (CDC) em suas decisões.
Se ela vai começar a mediar conflitos, é necessário que o faça.

Outra crítica dos órgãos de defesa do consumidor é o pouco tempo dado para a consulta pública.
Por pressão dos institutos, a ANS estendeu a consulta pública da NIP por mais dez dias. Selma do Amaral lembra que a agência está discutindo simultaneamente uma série de assuntos, como a portabilidade entre planos e uma nova metodologia de reajustes: — Parece que eles querem fazer em três meses o que não fizeram em anos. Mas são questões com grande impacto para o consumidor e merecem ser discutidas com calma.

Fonte: Rennan Setti - O Globo