Planos de saúde não podem se recusar a fornecer procedimentos médicos com a alegação de que não fazem parte da lista obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS). O tema já é superado pela jurisprudência, conforme entendimento da 2ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Distrito Federal.
O colegiado confirmou sentença do 2º Juizado Cível do Guará que condenava uma operadora de plano de saúde a restituir a um beneficiário o valor gasto com um exame de endoscopia. “Não há documentos nos autos que indiquem a exclusão de cobertura do exame médico de cápsula endoscópica de forma clara e expressa" na lista da ANS, segundo a desembargadora Marília de Ávila Sampaio, relatora do caso no TJ-DF.
Como o exame não está no rol das exclusões da agência, o plano deve oferecer cobertura completa ao autor do processo, disse a relatora. E por se tratar de relação de consumo, os planos privados de saúde estão submetidos às normas do Código do Consumidor, afirma. Por isso, devem ser interpretados de forma mais benéfica ao consumidor.
O entendimento de Sampaio foi seguido pelos demais integrantes da turma de forma unânime. Dessa forma, a empresa ré deverá pagar o valor do exame (R$ 3 mil), mais juros e correção monetária. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-DF.
Processo: 2012.01.1.126325-9
Fonte: Revista Consultor Jurídico
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
