O segurado solicitou autorização para o procedimento, mas teve o pedido negado
A juíza Adayde Monteiro Pimentel, titular da 24ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua, determinou que a Assistência Médica Internacional Ltda. (Amil) pague R$ 34.452,91 para o piloto de aeronaves N.M.. Ele teve negada autorização para realizar procedimento cirúrgico em São Paulo.
O paciente afirmou nos autos (nº 460517-75.2011.8.06.0001/0) que teve, em junho de 2010, diagnosticado câncer de próstata. Em virtude da idade, 54 anos, foi indicada cirurgia a ser realizada em hospital da capital paulista.
O segurado solicitou autorização para o procedimento, mas teve o pedido negado. Conforme a Amil, a intervenção não tinha cobertura do plano, que contemplava apenas cirurgias mais simples e de baixo custo.
Diante da negativa e da urgência do caso, N.M. precisou gastar R$ 34.441,66, mas a Amil reembolsou apenas R$ 9.988,75. Inconformado, entrou na Justiça pedindo indenização por danos morais e materiais.
A empresa contestou, afirmando que o contrato firmado estabelecia limitação aos procedimentos, não acobertando a cirurgia solicitada pelo paciente. Alegou ainda que a recusa em custear a cirurgia é legítima, pois os planos de saúde não são obrigados a dar cobertura irrestrita, que é dever do Estado.
Ao analisar o caso, a magistrada levou em consideração que “apesar de os planos de saúde possuírem relativa discricionariedade para discriminar quais doenças serão contempladas em cada espécie de contrato oferecido, não se pode admitir que estes também preconizem, no contrato, qual forma mais adequada de tratamento da doença, obviamente porque cada moléstia possui diversas formas de terapêutica, cabendo ao médico do paciente (e não à Amil) estabelecer a via mais adequada de tratamento específico”.
Com esse entendimento, a juíza determinou o pagamento de 24.452,91 (diferença entre os gastos e o reembolso) e de R$ 10 mil, a título de reparação moral. A decisão foi publicada no Diário da Justiça Eletrônico da última sexta-feira (27/04).
Fonte: TJ/CE
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
