A operadora não pode exigir carência de ex-dependente de plano coletivo empresarial, extinto em razão da demissão sem justa causa do titular, ao contratar novo plano de saúde, na mesma operadora, mas em categoria diversa (coletivo por adesão), segundo entendimento unânime da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
O entendimento foi adotado pela turma ao julgar recurso de uma operadora de plano de saúde contra decisão da Justiça paulista que desobrigou uma usuária de cumprir prazos de carência para atendimento médico.
A usuária era dependente do marido, que tinha um plano coletivo empresarial até ser demitido sem justa causa. Com a demissão, contratou, pouco tempo depois, outro plano da mesma operadora. Ao procurar atendimento médico pelo novo plano, a operadora exigiu o cumprimento do prazo de carência.
Anulação
A usuária ajuizou ação para anular a cláusula contratual que a obrigava a cumprir a carência, sob o argumento de que esse prazo já havia sido cumprido no plano anterior da mesma operadora. Com as decisões favoráveis à usuária na Justiça paulista, a operadora recorreu ao STJ. A relatoria do caso coube ao ministro Villas Bôas Cueva, da Terceira Turma, especializada em direito privado.
Em seu voto, o ministro salientou que, quando há demissão imotivada, a operadora deve oferecer ao trabalhador e dependentes a prorrogação temporária do plano coletivo ao qual haviam aderido, contanto que paguem integralmente as mensalidades, respeitado o prazo estabelecido em lei: mínimo de seis meses e máximo de 24 meses.
O ministro explicou que a carência é o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas.
Equilíbrio
“A finalidade é assegurar a fidelização do usuário e o equilíbrio financeiro da negociação, permitindo a manutenção do saldo positivo do fundo comum para o custeio dos serviços médico-hospitalares, ou seja, visa a conservação do próprio plano de saúde”, disse o ministro, ao salientar que não há ilegalidade ou abuso na fixação de carência, observados os limites legais.
Ele afirmou que há casos em que a carência já cumprida em um contrato pode ser aproveitada em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade para a mesma ou para outra operadora. “Tais institutos possibilitam a mobilidade do consumidor, sendo essenciais para a estimulação da livre concorrência no mercado de saúde suplementar”, afirmou.
No caso em julgamento, o relator considerou que ao trabalhador demitido e seus dependentes, para que não fiquem desprotegidos e atendendo à função social do contrato, foi assegurada a portabilidade especial de carências pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O relator ressaltou que, segundo a Resolução Normativa 186/09 da ANS, o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes no plano ficam dispensados do cumprimento de novas carências na contratação de novo plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, seja na mesma operadora, seja em outra, desde que peçam a transferência durante o período garantido pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98.
Processo: REsp 1525109
Fonte: Superior Tribunal de Justiça
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
