A recusa de tratamento de que necessita o paciente caracteriza grave afronta aos princípios de boa-fé e da função social de contrato firmado entre o consumidor e o plano de saúde. Com esse entendimento, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Unimed Manaus arque com as despesas de David Novoa Gonzalez, residente em Manaus, que precisou receber tratamento no Hospital Sírio Libanês, mas não foi autorizado. A decisão também obriga a Unimed Paulistana a emitir todas as guias de autorização necessária para o atendimento.
A briga judicial começou porque a Unimed Paulistana alegou não ser filiada à entidade de Manaus, apesar de as duas serem filiadas ao Sistema Nacional Unimed, como informam em propagandas e também nos contratos. No entanto, quando Gonzalez precisou de tratamento em São Paulo, a cobertura foi negada.
De acordo com a advogada do segurado, Estela do Amaral Alcântara Tolezani, a informação prestada pela Unimed Paulistana vai de encontro com o contrato firmado pelas partes, que prevê atendimento em rede nacional, por meio de hospitais credenciados por outras Unimeds.
Dessa forma, foi ajuizada ação na Justiça de São Paulo solicitando que a Unimed Paulistana, já que no caso o tratamento foi na capital paulista, fosse obrigada a emitir as guias de autorizações e a Unimed local, no caso a de Manaus, efetuasse os pagamentos.
Segundo o relator do caso no Tribunal de Justiça paulista, desembargador Luiz Antonio de Godoy, "não obstante ter o autor celebrado o contrato em questão com a Unimed Manaus, é certo que a Unimed Paulistana é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda. Isso porque, as cooperativas, mesmo sendo autônomas, são interligadas. Isso restou patente pela afirmação da própria Unimed Paulistana de existência de um sistema de intercâmbio, envolvendo as diversas Unimeds".
Ele observou ainda que a cláusula do contrato celebrado pelo autor e pela Unimed Manaus é nula por ser abusiva, pois, revela-se imprecisa a menção pela Unimed Manaus a hospitais que atendam com tabelas práticas/diferenciadas ou hospitais de "alto custo", não sendo possível saber a quais hospitais ele não teria acesso. Dessa forma, Godoy diz que é razoável que se interprete a cláusula em favor do contratante aderente, nos termos do disposto no artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor.
A decisão é de dezembro de 2009 e só foi publicada no dia 8 de março de 2010. A Unimed interpôs Recurso Especial. A decisão está nas mãos dos ministros do STJ.
“Os desembargadores vêm eliminando essa abusividade, demonstrando que as Unimeds constituem um mesmo grupo econômico, de modo que o trânsito de informações entre elas é viável, possibilitando até mesmo o intercâmbio de senhas para a realização de exames. Esse tipo de negativa afronta claramente o Código de Defesa do Consumidor”, argumenta a advogada do autor da ação.
Estado de saúde
Após passar mal e ser atendido na Sociedade Portuguesa Beneficente do Amazonas, o industrial David Novoa Gonzalez, de 62 anos, recebeu o diagnóstico de que tinha distúrbio hidroeletrolítico, cuja causa mais comum é a insuficiência renal.
Ainda em Manaus, seu quadro piorou, culminando em uma insuficiência respiratória. Ele foi transferido para uma UTI. A equipe médica, entretanto, chegou à conclusão de que, ali, em um curto espaço de tempo desenvolveria um choque séptico, a tensão arterial baixa a um nível tal que põe a vida em perigo. Os médicos que atendiam David no Amazonas acharam conveniente que o mesmo fosse transferido com urgência para o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo.
Fonte: Conjur
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
