A Amil afirmou que o procedimento estava dentro da lei, por isso solicitou a improcedência do pedido
O juiz da 20ª Vara Cível de Brasília determinou que a Amil (Assistência Médica Internacional) anule uma das cláusulas do contrato referente à carência de 180 dias para internação e que devolva R$ 4.033 ao assegurado que foi obrigado a pagar o tratamento de emergência. A Amil afirmou que o procedimento estava dentro da lei, por isso solicitou a improcedência do pedido.
Na ação, o autor alega que em 2009 precisou acionar o plano de saúde após ser internado em uma emergência, sob suspeita de estar com gripe A e pneumonia. De acordo com o assegurado, a Amil, empresa responsável pela garantia a assistência médica, se recusou a autorizar os custos e despesas decorrentes da internação, em razão da vigência do prazo de carência.
Ele ressaltou que a recusa da Amil em honrar o tratamento resultou na obrigação de realizar um pagamento caução efetuado pelo cartão de crédito no valor de R$ 5.000. Requereu no processo a tutela antecipada para determinar a Amil que garanta os valores pagos ao hospital e arbitre uma multa em caso de descumprimento.
A defesa da Amil alegou que o contrato assinado entre as partes prevê um prazo de carência de 180 dias para o procedimento realizado, o que não foi cumprido pelo autor.
Sustentou que essa carência é perfeitamente admitida pela Lei 9.656/98, juntamente com as limitações de cobertura, e que, segundo a Resolução 13 do CONSU, a cobertura para os casos de emergência e urgência não incluem as internações.
A Amil destacou que possui doutrinas e jurisprudências que amparam o posicionamento do plano de saúde, portanto existe a necessidade de manter o equilíbrio contratual. Questiona ainda os valores das despesas médicas, que, segundo a Amil, não corresponde à tabela paga pelo plano ao hospital.
Na decisão, o juiz buscou fundamentos no artigo 35 da Lei 9.656/98, que obriga a cobertura do atendimento nos seguintes casos: “Emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.``
Segundo o juiz ``a situação demonstrada nos autos enquadra-se, inegavelmente, como procedimento de emergência, porquanto os procedimentos adotados em relação ao autor (internação com suspeita de gripe suína e pneumonia) ocorreram por implicarem risco de morte, alegação não questionada pela Amil`` concluiu.
O mérito foi resolvido parcialmente procedente para confirmar a tutela antecipada e declarar nula a cláusula contratual que dispõe sobre o prazo de carência de 180 dias, inclusive para internações, além de determinar o ressarcimento ao autor, referente aos gastos com o tratamento.
Ainda cabe recurso da decisão.
Fonte: Última Instância
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
