Segurado teve diagnóstico de câncer, tendo que realizar cirurgia de caráter emergencial no hospital Sírio Libanês; Unimed negou o ressarcimento
A Unimed de Dourados (MS) terá que restituir o valor de R$ 90.358,00, com correção monetária e juros de mora, ao conveniado L.F.B.N. Ocorre que, mesmo tendo contrato de prestação de serviços médicos com a cooperativa com validade até 30 de abril de 2009, em dezembro de 2008, durante uma viagem, o conveniado teve diagnóstico de câncer no fígado, sendo determinado pelos médicos uma cirurgia de caráter emergencial no hospital Sírio Libanês, e a Unimed negou o ressarcimento pelo tratamento.
Diante do fato, L.F.B.N. ajuizou ação buscando o ressarcimento das despesas referentes ao custeio integral do tratamento e o juízo de origem julgou procedentes os pedidos formulados, condenando a empresa a restituir o valor. A Unimed apelou da sentença, mas o relator do processo, Des. Sérgio Fernandes Martins, negou provimento e manteve intacta a sentença de origem.
A discussão, por parte da Unimed, foi sobre custear a cirurgia de retirada de nódulos no fígado e tratamento de quimioterapia, aos quais foi submetido o conveniado, no Hospital Sírio-Libanês, na cidade de São Paulo. Bem como o dever da cooperativa de arcar com os gastos para aquisição e aplicação de todo material necessário ao sucesso da cirurgia de retirada de tumores. Segundo os autos, há previsão expressa no convênio de cobertura dos serviços relacionados à oncologia.
O caso exigia urgência e o paciente foi submetido à cirurgia denominada “hepatectomia parcial” no mesmo dia em que se consultou junto ao médico de São Paulo, no ano de 2009. No entanto, o plano de saúde negou cobertura, alegando que o paciente estava fora da área de abrangência geográfica específica. Para o juiz da inicial, “a saúde não tem um limite definido e fere a boa-fé objetiva e a função social do contrato desprestigiar esse fator. E, ainda que assim não fosse, existindo cláusula específica que exclui a cobertura do tratamento, esta deveria ser disponibilizada ante a devida prescrição médica, sendo que a eventual cláusula seria considerada insubsistente, isto porque, sendo a relação entre as partes regida pelo Código de Defesa do Consumidor, consideram-se nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada”, explicou.
Por unanimidade, a 1ª Câmara Cível negou provimento ao recurso. Os desembargadores Hildebrando Coelho Neto, revisor, e João Maria Lós, 3º vogal, acompanharam o voto do relator.
Processo nº 0009635-77.2009.8.12.0002
Fonte: TJCE
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
