Convênio médico que não justificar a recusa de cobertura ao paciente, por escrito, receberá multa de R$ 30 mil
O convênio que negar a autorização para que o cliente realize exames ou outros procedimentos médicos deverá explicar, em até 48 horas, o motivo da negativa, ou pagará uma multa de R$ 30 mil.
A normativa deverá começar a valer em janeiro, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
De acordo com o órgão, até outubro, a regra ficará em consulta pública, período no qual clientes, empresas e especialistas podem dar opiniões e sugerir mudanças. Depois, a agência analisará as sugestões e aprovará a regra, possivelmente em janeiro.
Segundo a ANS, a decisão de estabelecer prazos para a operadora justificar a negativa foi um pedido feito pelo CNJ (Conselho Nacional de Justiça) em julho deste ano.
Como é habitual um cliente recorrer à Justiça quando tem um procedimento negado pelo convênio, o CNJ quer tornar mais fácil e mais rápido identificar os motivos da negativa e se ela é irregular.
POR ESCRITO
A advogada especialista em planos de saúde Tarcilla Campanella diz que, com a justificativa da operadora, o cliente que recorrer à Justiça poderá acelerar o processo.
``Hoje é complicado, porque o usuário dificilmente tem algum documento que comprove a negativa, além do protocolo de atendimento.``
Se a regra entrar em vigor, o cliente terá, por escrito, o motivo da negativa. O documento deverá ser enviado por e-mail ou por carta, de acordo com a escolha do usuário. Nos casos de urgência e emergência, a comunicação deverá ser feita imediatamente.
As operadoras costumam negar exames complexos (como o pet-scan, que detecta câncer) e procedimentos que não estão na lista de cobertura obrigatória da ANS -e que a Justiça costuma garantir ``em caso de necessidade``.
A reportagem não conseguiu ouvir ninguém da FenaSaúde (federação que reúne as maiores operadoras).
Fonte: Folha de S.Paulo / Agora - PAULA CABRERA
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
