A juíza Sueli Garcia Saldanha, da 10ª Vara Cível de Campo Grande, julgou parcialmente procedente ação interposta por E.C.B de L. contra plano de saúde do qual alega ser beneficiaria desde 1997. A autora alega que precisou de intervenções médicas e foi informada que o plano não as cobria, sendo obrigada a pagar pelo atendimento. Pede o ressaciamento do valor, além de danos morais.
A autora afirma que em 2012 precisou de exame oftalmológico e o plano recusou-se a pagar. Segundo a requerente, a situação mais grave ocorreu em 2013, quando foi diagnosticada com câncer e precisava de exame detalhado (Pet-Scan), tendo que arcar novamente com o valor, cujo exame custou R$ 3.500. Após isso, houve necessidade de cirurgia, mas a administração do hospital disse não poder realizar o procedimento, pois o plano de saúde não cobria.
A autora, por fim, conseguiu a realização do procedimento, necessitando de punções no pós-operatório, que novamente a ré se recusou a arcar. Alega que todas as despesa que teve somam o valor de R$ 4.445, incluindo honorários advocatícios e pede para que sejam ressarcidos.
O plano de saúde pediu a improcedência da ação e, em caso de condenação, que os valores sejam limitados pela tabela geral de auxílio (TAG).
Na decisão, a juíza apontou que as alegações da ré baseiam-se na negativa de cobertura dos procedimentos utilizados pela autora nas cláusulas 6ª e 17ª do contrato entre as partes, que tratam, respectivamente, dos serviços cobertos e não cobertos pelo plano de saúde.
No entanto, salienta a magistrada que o Código de Defesa do Consumidor assegura a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, bem como sobre os riscos que apresentem.
“Portanto, no caso há evidente desobediência ao dispositivo legal em comento, na medida em que as informações sobre os serviços contratados não foram prestadas de forma adequada. (…) Ressalte-se ainda que não há qualquer referência expressa no contrato entabulado entre as partes de exclusão de cobertura dos tratamentos cujo reembolso está sendo postulado”, escreveu.
Quanto aos dados morais, apesar de todo o desgaste gerado à autora, a negativa da ré decorreu de interpretação do contrato firmado entre as partes e não de má-fé, não caracterizando dano moral. “Julgou parcialmente procedente a pretensão da autora para condenar a ré a restituir o valor de R$ 3.965,50, com correção monetária”.
Processo nº 0833726-65.2013.8.12.0001
(Informações do TJMS)
Fonte: SaúdeJur
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
