O juiz Manoel Cruz Doval, da 8ª Vara Cível de Vitória, condenou uma cooperativa médica a ressarcir R.F.M.C em R$ 30 mil, uma vez que o plano de saúde se negou a cobrir os gastos da paciente com tratamento de quimioterapia. A decisão foi publicada no Diário da Justiça desta sexta-feira (20).
No processo, a paciente pediu o ressarcimento de valores, uma vez que foi diagnosticada com neoplasia corpo de pâncreas, uma espécie de tumor, e seu plano de saúde se negou a custear os gastos com o tratamento, que foi pago com recursos próprios. Ao longo do processo, a proponente veio a óbito, mas a família prosseguiu com a ação e agora deverá ser ressarcida com os gastos que tiveram com o tratamento.
A defesa da cooperativa alegou que se recusou a fornecer a medicação completa exigida para o tratamento quimioterápico por conta de restrições contratuais quanto ao fornecimento do medicamento Oxaliplatina, que não estaria no rol de procedimentos permitidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Entretanto, o juiz Manoel Cruz Doval entendeu que quem possui o poder de decisão sobre a adoção de determinado procedimento cirúrgico é o médico que assiste o paciente. “Uma vez detectada a necessidade de que o consumidor seja submetido a procedimento cirúrgico, a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura sob o argumento de ausência de previsão nas exigências mínimas previstas na Resolução ANS n. 211 ou, ainda, que nela não estariam disciplinados, porquanto se trata de norma de referência para cobertura mínima obrigatória, ainda que experimental”, disse nos autos.
O magistrado explica, ainda, que a recusa de cobertura somente seria justificada se decorrente de lei ou do contrato, este último desde que não se trate de cláusula ilegal ou abusiva. Assim, a cobertura no caso concreto deve ser implementada pela cooperativa e sua negativa não encontra respaldo legal, uma vez que nos termos da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde não podem excluir da cobertura de exames prescritos por médicos assistentes.
Diante dos fatos expostos, a cooperativa foi condenada ao pagamento de R$ 30.960,13 (trinta mil, novecentos e sessenta reais e treze centavos), corrigido monetariamente a partir do ajuizamento da ação e com juros contados da citação.
Processo nº: 0008643-22.2013.8.08.0024.
(Informações do TJES)
Fonte: SaúdeJur
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
