Reembolso de despesa fora da rede credenciada
A Juíza da 7ª Vara Cível de Brasília julgou procedente o pedido de uma paciente e condenou a Amil Assistência Médica e Internacional LTDA a reembolsar a segurada no valor de R$ 67.689,00 e a indenizar por danos morais o valor de R$ 20.000,00 pelo não pagamento de despesas médico-hospitalares pelo plano de saúde.
De acordo com a paciente, ela foi submetida a um check-up no Hospital Sírio Libanês, sendo determinada a sua internação com urgência e a realização de duas transfusões de sangue, dada a gravidade da anemia que a acometia, tudo em decorrência de um câncer de intestino que ali foi diagnosticado, sendo recomendada a realização de intervenção cirúrgica para retirada do tumor. Alega que, na ocasião da internação, o réu não autorizou o pagamento de nenhuma das despesas médico-hospitalares, tendo a paciente arcado integralmente com as despesas.
A Amil afirmou que a autora era beneficiária do Plano de Saúde denominado Opção 22, que trata de contrato exclusivo de rede credenciada, ou seja, não prevê o reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada. Defende que a autora realizou exames de rotina no hospital descredenciado. Afirmou que não houve ato ilícito praticado por parte da ré, na medida em que esta simplesmente cobre os custos de acordo com o contrato.
A juíza decidiu que os documentos referenciados dão conta de que o hospital da rede credenciada da ré não logrou diagnosticar o mal que acometia a autora e o diagnóstico assertivo obtido fora da rede credenciada e o tratamento a que ela foi submetida, inclusive com a necessidade imediata de transfusão de sangue, confirmam a narrativa inicial de que o estado de saúde da autora piorava a cada dia.
Em vista disso, é evidente que a realização dos exames diagnósticos no Hospital Sírio Libanês não tratavam de simples exames de rotina médica, como alega o réu, mas decorreu da insuficiência da prestação de serviços pela rede credenciada. A autora apresentou planilha em que discrimina todos os gastos que teve em razão da negativa de cobertura do réu, que, como visto, era devida. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, vejo que também assiste razão à autora. É que estão demonstradas na espécie todos os requisitos identificadores da responsabilidade civil, ou seja, a conduta do réu (negativa de cobertura), a ofensa à honra subjetiva da autora (dano moral) e o nexo de causalidade entre uma e outra. Processo: 191789-6
Fonte: Âmbito Jurídico
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
