Novas regras na relação entre médicos e operadoras entram em vigor no dia 22

A partir do dia 22 de dezembro, passam a valer em todo o país as novas regras para contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os médicos, dentre outros prestadores de serviço. As normas, que regulamentam e detalham como deverá ser seguida na prática a Lei 13.003/14, foram publicados no Diário Oficial da União desta sexta-feira (12), por meio de três resoluções e uma instrução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Confira ABAIXO as principais mudanças e acesse a íntegra das Resoluções Normativas nº 363/14, 364/14 e 365/14, além da Instrução Normativa nº 54/14 para conhecer todas as regras:

Novos contratos devem conter:
- objeto e natureza do contrato, incluído o regime de atendimento e os serviços contratados, com descrição de todos os serviços contratados;
- definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;
- identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização administrativa da Operadora;
- vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;
- penalidades para as partes pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

Antigos contratos devem mudar:
- cláusulas celebradas anteriormente à vigência da Resolução e que estiverem em desacordo com suas disposições devem ser ajustadas em até 12 meses;
- operadoras que mantenham contrato não escrito com prestadores de serviço permanecem em situação de irregularidade, sujeitas à aplicação das penalidades cabíveis;
- o descumprimento do disposto na Resolução sujeitará a operadora às sanções administrativas cabíveis previstas na regulamentação em vigor.

Serão vedados nos contratos:
- exigências que infrinjam o Código de Ética Médica;
- exigência de exclusividade na relação contratual;
- restrição, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional;
- determinação de regras que impeçam o acesso do médico às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas, ou que o impeça de contestar as glosas;
- determinação de formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora ou que que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

Como ficam os valores e reajustes:
- os valores dos serviços contratados devem ser expressos em moeda corrente ou tabela de referência;
- a forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de modo claro e objetivo;
- o reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito;
- será admitida a previsão de livre negociação como forma de reajuste, sendo que o período de negociação será de 90 dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano, isto é, até 31 de março de cada ano;
- a ANS passa a ser responsável por estabelecer um índice de reajuste em casos específicos, somente quando não houver consenso entre as operadoras e prestadores sobre os índices de correção aos serviços contratados;
- o índice de reajuste definido pela ANS será limitado ao Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA, que deverá corresponder ao valor acumulado nos 12 meses anteriores à data do aniversário do contrato, considerando a última divulgação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Prazos para faturamento e pagamento:
Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser expressos, bem como a rotina de auditoria administrativa e técnica, inclusive quanto a:
- hipóteses em que o médico poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado;
- prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada;
- o prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

Substituição de prestadores de serviços
- cada prestador de serviço descredenciado deverá ser substituído por outro equivalente. Até então, a medida valia somente para os serviços hospitalares (Lei 9.656/1998);
- as operadoras devem comunicar aos consumidores, com no mínimo 30 dias de antecedência, sobre todas as substituições de prestadores de serviços não hospitalares – como clínicas, profissionais de saúde, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios;
- para a substituição, serão observados alguns critérios como disponibilidade, qualidade (eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente) e informações demográficas e epidemiológicas relativas ao conjunto de beneficiários;
- no caso de profissionais de saúde que atuem em consultório isolado, a operadora deve observar critérios de equivalência como a habilitação legal para exercer a mesma profissão, além da localização no mesmo município.

Fonte: CFM