Sentença proferida pela 14ª Vara Cível de Campo Grande julgou procedente ação movida por portador de Síndrome de Down, representando por seu pai, contra plano de saúde, condenando o plano a custear todo o tratamento fonoaudiológico necessário à melhoria de vida do autor, bem como fisioterápico e terapia ocupacional, nas quantidades e periodicidades indicadas por laudo médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, além do pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais.
O autor alega na ação que é portador da Síndrome de Down, razão pela qual necessita de regular acompanhamento médico e tratamento especializado permanente, consistentes em terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, por tempo indeterminado.
Afirma que seu pai solicitou à ré a autorização de mais seis sessões de fonoaudiologia, sendo negada, sob o argumento de que teria excedido o limite de sessões permitidas pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sustenta que a negativa se mostra abusiva e deve ser considerada nula qualquer cláusula contratual que limite a quantidade de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Alega ainda que em razão da negativa sofreu danos morais que devem ser devidamente indenizados.
Regularmente citado, o plano de saúde de Campo Grande sustentou que não é parte legítima para figurar na ação, eis que o autor mantém contrato com a unidade de São Paulo. Sustenta também que nunca negou qualquer procedimento ao autor, mas apenas repassou a informação do plano de saúde de SP, este sim responsável pela negativa da cobertura.
Já o segundo réu argumentou que o contrato de plano de saúde obedece à Lei nº 9.656/98 e que é vinculado aos procedimentos estabelecidos pela ANS. Defende ainda que na data da contratação foram explicadas todas as cláusulas, em especial as coberturas e o limite do contrato. Além disso, sustenta que não se pode impor a ninguém o cumprimento de obrigações não contratadas ou riscos que não se obrigou.
Em primeiro lugar, o juiz José de Andrade Neto decidiu que ambas as rés devem responder a ação, isto porque, embora a ilegitimidade suscitada pela unidade de Campo Grande, as rés, em comunhão, acabam prestando serviços médicos aos contratantes de uma forma ou de outra, demonstrando que são legítimas para responderem a presente ação.
Em relação ao mérito, o magistrado salienta que “quem firma um contrato de plano de saúde, o faz para resguardar-se das agruras da vida, dos momentos mais difíceis dessa, confiando que a operadora do plano irá ampará-lo nessas ocasiões”.
Sobre a limitação de cobertura, entende o juiz que é nula, devendo ser afastada, uma vez que impõe ônus excessivo a quem espera do plano de saúde tratamento incondicional para as doenças cobertas pelo contrato: “Ora não vejo como considerar válida uma cláusula contratual que garante ao consumidor a cobertura de tratamento para determinada doença e, ao mesmo tempo, limita o número das sessões e os métodos de tratamento para a mesma. É, no mínimo, antagônica e contraditória qualquer cláusula neste sentido, para não dizer abusiva e contrária aos ditames do Código de Defesa do Consumidor”. O magistrado acatou também o pedido de danos morais.
Processo nº 0823309-19.2014.8.12.0001
*Informações do TJMS
Fonte: https://saudejur.com.br/tjms-e-nula-clausula-que-limita-tratamento-de-saude-de-portador-de-sindrome-de-down/
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
