A 1ª Turma Cível do TJDFT manteve sentença de 1ª Instância em que a SulAmérica Saúde S/A foi condenada a indenizar segurado por não ter autorizado o material indicado para cirurgia buco-maxilo-facial. A condenação prevê a cobertura integral do procedimento, bem como pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais.
O cliente contou que médico especialista lhe indicou a realização de cirurgia para reparação de problema na mandíbula. O plano de saúde, porém, autorizou o procedimento, mas apenas parte do material cirúrgico solicitado. Segundo o autor, a negativa está em desacordo com os protocolos odontológicos vigentes e demonstram descaso com o consumidor, ensejando o direito à indenização por danos morais.
Em sede de antecipação de tutela, o autor pediu que o plano fosse condenado ao pagamento integral do procedimento, da anestesia e de todo o material indicado pelo médico, sob pena de multa diária de R$5 mil. A liminar foi indeferida em 1ª Instância e deferida em grau de recurso.
Na sentença de mérito, a juíza da 1ª Vara Cível do Núcleo Bandeirante confirmou a liminar e condenou o plano ao pagamento de danos morais e dos honorários advocatícios.
A SulAmérica recorreu à 2ª Instância do Tribunal, alegando que a recusa de parte do material se deu por “ausência de funcionalidade” e não configurou conduta ilícita apta a gerar danos morais.
O recurso foi negado pela Turma. “Evidenciado que o procedimento cirúrgico recomendado à parte foi precedido de detalhado relatório produzido pelo médico assistente, tem-se por indevida a recusa infundada de cobertura do fornecimento de material pela operadora do plano de saúde, sobretudo quando não apresentadas justificativas plausíveis. Tal conduta ultrapassa o simples inadimplemento contratual e configura hipótese apta a ensejar danos morais passíveis de indenização”, concluiu o colegiado, à unanimidade.
Processo: 20111110071043
(Informações do TJDFT)
Fonte: SaúdeJur
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
