Vem crescendo a cada dia um novo tipo de ação judicial engendrada por contratantes de planos de saúde
O plano privado de assistência à saúde, em qualquer uma de suas modalidades, é um contrato. De um lado está aquele que contrata os serviços do plano e de outro lado está a operadora desses serviços. Consideradas, de maneira bem objetiva, as obrigações de cada qual: o contratante obriga-se a pagar as mensalidades do plano e a contratada (operadora) a prestar os serviços de assistência à saúde predeterminados no contrato.
Este contrato, contudo, sempre foi alvo de diversas discussões, especialmente no que se refere aos planos individuais, quando a hipossuficiência da pessoa física contratante em face da operadora do plano parece ser evidente. Em razão desta hipossuficiência, o Poder Judiciário não hesita em tutelar os interesses daquele parte contratante aparentemente mais fraca (pessoa física) em face daquela aparentemente mais forte (operadora).
Como pano e fundo desta relação contratual está o pleno acesso à saúde, previsto constitucionalmente, pois não há dúvida que a saúde é o bem maior dos seres vivos, posto que sem ela, fenece o direito à vida. Tal motivo é que move o Poder Judiciário a continuamente intervir nesta relação para proteger os contratantes dos planos de saúde. Mas, será que essa tutela não está perdendo de vista que há um contrato que também deve ser protegido?
Vem crescendo a cada dia um novo tipo de ação judicial engendrada por contratantes de planos de saúde, a qual, lança séria dúvida sobre os limites da hipossuficiência. O contratante de um plano privado de assistência à saúde sabe, por exemplo, que de acordo com a mensalidade que pagar terá direito a utilizar-se de determinada rede credenciada de médicos e de hospitais. Assim, em geral, quanto maior a mensalidade, também maior e melhor a rede credenciada.
No entanto, muitas pessoas contratam determinado plano de saúde com custo menor e, portanto, rede credenciada menor, mas usam os serviços que bem entendem, procurando depois o Poder Judiciário para imputar a totalidade dos custos para o plano de saúde. Um exemplo bem didático: imagine-se que uma pessoa contrata um plano de saúde com um valor de mensalidade que lhe possibilite apenas a cobertura em enfermaria em determinadas clínica. Contudo, mesmo tendo contratado este plano tal pessoa se interna para tratamento no Hospital Sírio Libanês em São Paulo. Depois do tratamento a conta é enviada para a operadora do plano de saúde contratante que se recusa a pagar as despesas, pois não foi utilizada a rede credenciada contratada, mas acaba sendo obrigada a pagar tais despesas porque o Poder Judiciário em nome do acesso à saúde e das disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor assim determina.
Esta conduta não deveria, sob nenhuma hipótese, ser tutelada pelo Poder Judiciário, haja vista que se trata de verdadeiro abuso por parte do contratante que não poderá alegar que desconhecia os limites da rede credenciada coberta pelo plano que contratou, pois a sua hipossuficiência não é tão extrema que o leve a entender que pode utilizar qualquer hospital ou médico mesmo pagando uma pequena mensalidade. Não há apenas uma violação do contrato, há também a violação dos demais contratantes do plano de saúde, os quais ao fim e ao cabo pagam a conta daquele que usou os melhores serviços pagando bem menos, se valendo, o que é pior, do amparo do Poder Judiciário.
Este tipo de situação demonstra que tanto o Código de Defesa do Consumidor, quanto o direito à saúde não devem servir de fundamento para abusos no âmbito contratual, nem tampouco de amparo para atos de má fé das partes contratantes. Cabe ao Poder Judiciário avaliar com rigor estas situações, não permitindo nem que as operadoras de saúde ajam abusivamente, nem tampouco que os contratantes dos planos que elas operam também se valham de condutas abusivas para obter benefícios a que não fazem jus.[2]
A saúde, na dicção constitucional, é direito de todos e dever do Estado. Tal direito é tutelado pelo Estado por meio do SUS (Sistema Único de Saúde). O plano privado de assistência à saúde é contrato e assim deve ser tratado para todos os fins, não se permitindo a sua violação por nenhuma das partes contratantes.
Fonte: Revista Cobertura – Ana Paula Oriola
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico, Odontológico e da Saúde (FMRP-USP). Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado do curso de Bioética e Biodireito do HCor. Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
