É nula a cláusula contratual de plano de saúde que permite a interrupção do tratamento após esgotar o número de sessões asseguradas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no caso de terapia ocupacional. Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça garantiu que um segurado tenha tratamento — que ultrapassa 12 sessões anuais — custeado por coparticipação.
O caso trata de um paciente que apresentou crises convulsivas logo após o parto, culminando em problema neurológico. O tratamento médico indicado incluia sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.
No entanto, a operadora do plano de saúde informou à família que não custearia o tratamento após o esgotamento do número de sessões autorizadas.
Para a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, não é vedado à ANS impor limites aos tratamentos custeados. Entretanto, segundo ela, o caso analisado representa um problema concreto, em que o limite de cobertura do contrato, de 12 sessões por ano, “é insuficiente, conforme prescrição médica, ao tratamento da doença do beneficiário”.
A ministra considera inconteste o fato de que a interrupção dos tratamentos dispensados ao menor representa grave dano ao seu restabelecimento saudável, “em linha contrária à formal e expressa recomendação médica em busca da cura da doença”.
Ao defender a coparticipação, a relatora justificou que a medida atende ambos os interessados. “Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.”
Foi determinado ainda que o percentual de coparticipação não poderá exceder a 50% do valor contratado com o prestador de serviços.
Precedente
Em outubro de 2017, a turma decidiu que as sessões de psicoterapia que ultrapassam a cobertura do plano de saúde devem ser custeadas por coparticipação.
Segundo a ministra Nancy Andrighi, “as razões fático-normativas em que se funda este precedente revelam que a prévia limitação de quantidade de sessões de psicoterapia implica significativa restrição ao restabelecimento da saúde do usuário, capaz de comprometer não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na saúde suplementar”. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
Fonte: Revista Consultor Jurídico (https://www.conjur.com.br/2018-mai-11/sessao-extra-terapia-ocupacional-paga-coparticipacao)
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
