Parecer CFM nº 39/2010 - Atuação médica x Especialidade médica

PROCESSO-CONSULTA CFM nº 2.670/08 – PARECER CFM nº 39/10
INTERESSADO:
Associação de Hospitais de Minas Gerais

ASSUNTO:
Glosas de AIHs: cobrança de procedimentos realizados por médicos não especialistas

RELATOR:
Cons. José Fernando Maia Vinagre

EMENTA: A atuação médica é definida pela legislação vigente no país e pelas normas dos conselhos de medicina.

DA CONSULTA
A Associação de Hospitais de Minas Gerais relata que alguns hospitais filiados à entidade têm informado dificuldades no faturamento de serviços prestados ao SUS em razão das inconsistências entre a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) dos profissionais e o procedimento realizado. Segundo o Informe 2 do Ministério da Saúde, se na oportunidade de lançamento dos dados no sistema houver acusação de incompatibilidade entre a especialidade médica informada e o procedimento médico realizado, é emitida uma advertência acerca da mencionada divergência, mas isto não impediria o processamento das AIHs. Esse informe teria validade e vigência até a competência de março de 2008, que equivale ao período de implantação do sistema. Contudo, embora o sistema advirta sobre a divergência e incompatibilidade dos dados informados, as AIHs não estão sendo processadas, o que vem causando transtornos de ordem financeira aos hospitais, que dificultam e prejudicam o recebimento dos valores relativos aos serviços prestados ao SUS.

Com a finalidade de fundamentar questionamento ao órgão e autoridades competentes, relativo a essa falha do sistema, e pleitear sua alteração no sentido de compatibilizar os procedimentos médicos realizados com as especialidades médicas tecnicamente aptas para tal, solicita os seguintes esclarecimentos:

a) Existe alguma norma (legal ou infralegal) que limite a atuação do profissional médico regularmente inscrito no seu CRM? Se existe, que norma é essa?
b) A especialidade médica desenvolvida pelo profissional restringe a sua atuação somente na área em que tem a titularidade, ou seja, o profissional possui exclusividade de atuação especificamente na sua área de especialidade?
c) É possível que um procedimento médico específico possa ser realizado por dois profissionais de especialidades médicas diferentes? Existe previsão legal ou infralegal que o autorize?

LEGISLAÇÃO
Constituição Federal, art. 5°, inciso XIII – “é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.

Lei nº 3.268/57, art. 17 – permite ao médico o direito de exercer a medicina em qualquer de seus ramos ou especialidades, independente de titulação especializada. Destarte, ao cumprir esta exigência, pode o médico praticar todos os atos próprios da profissão. A sua competência é genérica e não pode ser restringida, exceto por força de outra lei que venha a revogar o dispositivo legal em epígrafe.

Portaria/MS nº 1.890, de 18 de dezembro de 1997 – “Considerando a necessidade de atualização do cadastro das unidades hospitalares, ambulatoriais e serviços auxiliares de diagnose e terapia integrantes do Sistema Único de Saúde (...) resolve:
Art. 1º - Determinar a atualização do cadastro de unidades hospitalares e serviços auxiliares de diagnose e terapia do Sistema Único de Saúde, a partir de 3 de fevereiro de 1998. Art. 2º - O Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde – DATASUS disponibilizará a Ficha de Cadastro de Estabelecimentos de Saúde – FCES (...)”.

Portaria/MS nº 3.947/GM, de 25 de novembro de 1998 – “(...) considerando a necessidade de definição de atributos comuns, de uso obrigatório, relativos à identificação do indivíduo assistido, da instituição ou local de assistência do profissional prestador do atendimento e da ocorrência registrada;
Art. 1º Aprovar os atributos comuns a serem adotados, obrigatoriamente, por todos os sistemas e bases de dados do Ministério da Saúde, a partir de 1º de janeiro de 1999.
Art. 4º São atributos mínimos para a identificação do profissional prestador do atendimento:
I - nome completo, obtido de documento oficial, registrado em campo único;
II - número do Registro de Identidade Civil (RIC), uma vez regulamentado o seu uso;
III - categoria profissional, codificada de acordo com a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), no nível de agregação de quatro dígitos;
IV - número do registro no conselho profissional da unidade federada.”

Portaria SAS/MS nº 403, de 20 de outubro de 2000 –
“Art. 1º - Criar o CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde,
Art. 2º - Estabelecer que o CNES faça a identificação de todos os Estabelecimentos de Saúde cadastrados no Sistema Único de Saúde mediante preenchimento da Ficha de Cadastro de Estabelecimentos de Saúde – FCES, conforme determinado na Portaria GM/MS nº 376, de 3 de outubro de 2000” (revogada pela portaria abaixo)

Portaria SAS/MS nº 511 de 29 de dezembro de 2000 –
“Art. 1º - Aprovar a Ficha Cadastral dos Estabelecimentos de Saúde – FCES, o Manual de Preenchimento e a planilha de dados profissionais (...), bem como a criação do Banco de Dados Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
Art. 2° - Determinar (...), recadastramento de todos os Estabelecimentos de Saúde prestadores de serviço ao SUS, o cadastramento dos Estabelecimentos de Saúde Hospitalares não contratados/conveniados com o SUS e dos estabelecimentos ambulatoriais, pessoas jurídicas, não vinculados ao SUS, que realizam procedimentos de: Hemoterapia; Medicina Nuclear; Patologia Clínica; Radiologia; Radiologia Intervencionista; Radioterapia; Ressonância Magnética; Quimioterapia; Terapia Renal Substitutiva e Tomografia Computadorizada.
Art. 10 - Estabelecer que o não cumprimento, pelos gestores estaduais e municipais das atividades de cadastramento e da constante atualização do cadastro dos Estabelecimentos de Saúde, implicará no bloqueio do antigo cadastro das Unidades e conseqüentemente do pagamento dessas Unidades pelos serviços prestados.

Anexo II - Manual de Preenchimento da Ficha Cadastral de Estabelecimentos de Saúde – FCES - Orientações Gerais
B6 - MÓDULO CONJUNTO AMB. HOSP - (FL. 8/14) PROFISSIONAIS - Este módulo é específico para coletar os dados dos profissionais que atuam nos estabelecimentos vinculados ao SUS.
12 – Dados do Profissional
12.1 – Dados de Identificação: As informações solicitadas são necessárias para a geração do número do profissional para operar o Cartão Nacional de Saúde cuja implantação está prevista para todo o território nacional a partir de 2001 e será necessário para todos os profissionais ligados ao atendimento no Sistema Único de Saúde.
13- Dados Profissionais:
Vinculação:
CBO/Especialidade - Informar o código da ocupação desenvolvida na unidade. A codificação da atividade profissional está de acordo com a Classificação Brasileira de Ocupações - CBO, obedecendo a determinação da PT/GM/MS 3.947/98.
Em algumas atividades não privilegiadas na CBO, mas estratégicas para o SUS ou já em uso nos Sistemas SIA e SIH atribuiu-se codificação sequencial a da CBO, fato notificado ao Ministério do Trabalho.
No caso de prestadores de serviço ao SUS o código de especialidade da cobrança dos procedimentos ao Sistema deve repetir a mesma especialidade do cadastro.
Será aceito o cadastramento no SUS de um profissional, em até três atividades. Exemplo: um médico especialista em Cardiologia que faça um plantão na unidade (médico plantonista), atenda no ambulatório da Cardiologia (médico cardiologista) e dê atendimento em Clínica Médica (médico, em geral). A atividade profissional deve privilegiar a atividade desenvolvida na unidade. Exemplo: Se o médico, apesar de possuir especialização em cardiologia, está atendendo numa unidade como clínico, a atividade a ser considerada é a de Clínica Médica, devendo o mesmo ser classificado como médico em geral.”

Portaria/MT nº 397, de 9 de outubro de 2002 – “Aprova a Classificação Brasileira de Ocupações – CBO/2002, para uso em todo território nacional e autoriza a sua publicação.
Art. 4º Os efeitos de uniformização pretendida pela Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) são de ordem administrativa e não se estendem às relações de emprego, não havendo obrigações decorrentes da mudança da nomenclatura do cargo exercido pelo empregado”.
Esta lei tem por finalidade identificar as ocupações no mercado de trabalho, para fins classificatórios junto aos registros administrativos e domiciliares.

Portaria SAS/MS nº 125, de 2 de março de 2005 –
“Art. 3º - Estabelecer, na forma do anexo desta Portaria as compatibilidades do serviço/classificação de que trata o artigo 1º desta portaria, com as categorias profissionais de saúde definidas pelo Ministério do Trabalho e do Emprego, codificadas conforme tabela de classificação brasileira de ocupações - CBO/1994.”

Portaria SAS/MS nº 370, de 4 de julho de 2007 –
“Art. 1º - Adequar, a partir da competência agosto de 2007, a Tabela de Classificação Brasileira de Ocupações utilizada no SCNES com a Tabela de Classificação Brasileira de Ocupações-CBO2002 do Ministério do Trabalho e Emprego.
§1º - Utilizar, provisoriamente, os códigos CBO do Anexo desta portaria, até a criação dos mesmos pelo Ministério do Trabalho e Emprego.
§2º - Caberá ao Departamento de Informática do SUS-DATASUS, a realização da conversão dos dados atualmente cadastrados no SCNES e no Banco de Dados Nacional - BDCNES para tabela CBO2002.”

Portaria SAS/MS nº 382, de 11 de julho de 2008 –
“Art. 4º - Incluir na Tabela de Classificação Brasileira de Ocupações utilizada no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - SCNES o CBO 2231-F9 – MÉDICO RESIDENTE.
Art. 5º - Utilizar, provisoriamente, os códigos de CBO instituídos nos Artigos 3º e 4º desta Portaria, até a inclusão dos mesmos pelo Ministério do Trabalho e Emprego.”

Portaria SAS/MS Nº 472, de 22 de agosto de 2008 –
“Art. 1º Redefinir os prazos para que os Sistemas de Informação Ambulatorial e Hospitalar - SIA e SIH/SUS realizem a crítica da produção apresentada com os códigos da CBO (Classificação Brasileira de Ocupação), e os definidos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, a partir das competências a seguir discriminadas:
§1º A compatibilidade Procedimento X CBO permanece como advertência, sem rejeição, até a competência agosto/08, apresentação setembro/08 para todos os procedimentos ambulatoriais e para todos os procedimentos de alta complexidade hospitalares até a competência setembro/08 apresentação outubro/08.
§2º As CBO dos profissionais, com seu código completo, devem estar cadastradas no SCNES com carga horária semanal ambulatorial (SIA) e hospitalar (SIH) a disposição do SUS e devem constar dos registros no BPA, APAC e AIH. Serão criticados pelo SIA até a competência agosto/08 e pelo SIH até a competência setembro/08 somente os quatro primeiros dígitos da CBO, a fim de assegurar a formação básica do profissional que realiza o procedimento.
§3º A compatibilidade Procedimento X CBO permanece como advertência, sem rejeição, até a competência dezembro/08, apresentação janeiro/09 para todos os procedimentos hospitalares de média complexidade.
§4º A partir das competências indicadas no caput desse artigo, os procedimentos apresentados que não tiverem as CBO correspondentes com as definidas na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS serão rejeitados nos Sistemas de Informação - SIA e SIH/SUS.
Art. 2º - Definir que para os procedimentos de Média Complexidade, o Departamento de Informática do SUS - DATASUS/MS disponibilizará no SIHD, a partir da competência janeiro 2009, a funcionalidade de desbloqueio da CBO pelo gestor, quando a CBO informada no procedimento realizado não estiver conforme a tabela de procedimentos do SUS.
Parágrafo único. O desbloqueio somente será possível se a CBO informada estiver compatível com os 4 primeiros dígitos da CBO definidos para o procedimento.
Art. 3º - Redefinir os prazos para que os Sistemas de Informação Ambulatorial e Hospitalar - SIA e SIH/SUS realizem a crítica dos procedimentos apresentados com os códigos da CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde) definidos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, a partir das competências a seguir discriminadas:
§1º - Até a competência setembro/08, apresentação outubro/08 permanece apenas como advertência a compatibilidade procedimento X CID-10, portanto, sem rejeição.
§2º - A partir da competência indicada no caput desse artigo, os procedimentos apresentados com as CID-10 diferentes das definidas na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, serão rejeitados nos Sistemas de Informação - SIA e SIH/SUS.
§ 3º O DATASUS/MS disponibilizará no SIHD a partir da competência outubro/08 para os procedimentos de Média Complexidade, a funcionalidade de desbloqueio da CID-10 pelo gestor, quando a compatibilidade entre a CID-10 e o procedimento não estiver de acordo com a Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS.
§ 4º - Fica mantida a consistência da CID-10 com os Medicamentos de Dispensação Excepcional, com rejeição no Sistema de Informação Ambulatorial, nos casos em que diferir o registro com o definido na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS.”

RESOLUÇÃO CFM nº 1.845/08 – dispõe sobre convênio de reconhecimento de especialidades médicas firmado entre o Conselho Federal de Medicina – CFM, a Associação Médica Brasileira - AMB e a Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM, com 53 especialidades reconhecidas e 53 (54) áreas de atuação, das quais foram posteriormente excluídas a Medicina Aeroespacial e a Perícia Médica.

COMENTÁRIOS
A Classificação Brasileira de Ocupações – CBO, de responsabilidade do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), é o documento normatizador do reconhecimento, da nomeação e da codificação dos títulos e conteúdos das ocupações do mercado de trabalho brasileiro. Ao mesmo tempo, é classificação enumerativa e descritiva. Inventaria detalhadamente as atividades realizadas no trabalho, os requisitos de formação e experiência profissionais e as condições de trabalho.

Classificação enumerativa: codifica empregos e outras situações de trabalho para fins estatísticos de registros administrativos, censos populacionais e outras pesquisas domiciliares. Inclui códigos e títulos ocupacionais e a descrição sumária. É também conhecida pelos nomes de nomenclatura ocupacional e estrutura ocupacional.

Classificação descritiva: inventaria detalhadamente as atividades realizadas no trabalho, os requisitos de formação e experiência profissionais e as condições de trabalho.

BASES CONCEITUAIS
Ocupação é um conceito sintético não natural, artificialmente construído pelos analistas ocupacionais. O que existe no mundo concreto são as atividades exercidas pelo cidadão em um emprego ou outro tipo de relação de trabalho (autônomo, por exemplo).

Ø Ocupação é a agregação de empregos ou situações de trabalho similares quanto às atividades realizadas. O título ocupacional, em uma classificação, surge da agregação de situações similares de emprego e/ou trabalho.

Outros dois conceitos sustentam a construção da nomenclatura da CBO 2002:

Ø Emprego ou situação de trabalho: definido como um conjunto de atividades desempenhadas por uma pessoa, com ou sem vínculo empregatício. Esta é a unidade estatística da CBO.

Ø Competências mobilizadas para o desempenho das atividades do emprego ou trabalho.

O conceito de competência tem duas dimensões:

Ø Nível de competência: é função da complexidade, amplitude e responsabilidade das atividades desenvolvidas no emprego ou outro tipo de relação de trabalho.

Ø Domínio (ou especialização) da competência: relaciona-se às características do contexto do trabalho como área de conhecimento, função, atividade econômica, processo produtivo, equipamentos, bens produzidos que identificarão o tipo de profissão ou ocupação.

CARACTERÍSTICA DO TRABALHO DO MÉDICO (CBO)
Descrição sumária: realizam consultas e atendimentos médicos; tratam pacientes e clientes; implementam ações de prevenção de doenças e promoção da saúde, tanto individuais quanto coletivas; coordenam programas e serviços em saúde; efetuam perícias, auditorias e sindicâncias médicas; elaboram documentos e difundem conhecimentos da área médica.

Formação e experiência: essas ocupações são exercidas por profissionais com formação superior em Medicina, credenciados pelo Conselho Regional de Medicina (CRM). O exercício pleno das funções se dá após o período de um a dois anos de experiência profissional. Para o exercício da função no Programa de Estratégia de Saúde da Família não é necessário experiência anterior.

PARECER
Especialidade médica, área de atuação e CBO não são comparáveis, pois especialidade é o núcleo de organização do trabalho médico que aprofunda verticalmente a abordagem teórica e prática de seguimentos da dimensão biopsicossocial do indivíduo e da coletividade; área de atuação é a modalidade de organização do trabalho médico, exercida por profissionais capacitados para exercer ações médicas específicas, sendo derivada e relacionada com uma ou mais especialidades e a Classificação Brasileira de Ocupações – CBO, por sua vez, é o documento normalizador do reconhecimento, da nomeação e da codificação dos títulos e conteúdos das ocupações do mercado de trabalho brasileiro. Os efeitos de uniformização pretendida pela Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) são de ordem administrativa e não se estendem às relações de emprego, não havendo obrigações decorrentes da mudança da nomenclatura do cargo exercido pelo empregado. (Portaria/MT nº 397, de 9 de outubro de 2002).

A CBO informada no CNES para o médico deve representar a real ocupação desempenhada pelo profissional no estabelecimento de saúde ao qual está vinculado. Este registro não significa título de especialista e, consequentemente, os registros de ocupações feitos pelos médicos não poderão ser anunciados como especialidades.

A Portaria nº 511, de 29 de dezembro de 2000 - CBO/Especialidade, exige que se informe o código da ocupação desenvolvida na unidade. A codificação da atividade profissional está de acordo com a Classificação Brasileira de Ocupações/CBO, obedecendo determinação da Portaria GM/MS no 3.947/98. A Tabela de Classificação Brasileira de Ocupações - CBO2002 do Ministério do Trabalho e Emprego, por sua vez, traz em seu código 2231 (médicos) sessenta e dois títulos para médicos. Será aceito o cadastramento no SUS de um profissional em até três atividades desenvolvidas na unidade.

As informações solicitadas são necessárias para a geração do número do profissional para operar o Cartão Nacional de Saúde, cuja implantação está prevista para todo o território nacional a partir de 2001 e será necessário para todos os profissionais ligados ao atendimento no Sistema Único de Saúde.

Os Conselhos Regionais de Medicina não exigem que um médico seja especialista para trabalhar em qualquer ramo da Medicina, podendo exercê-la nas mais diversas áreas, desde que se responsabilize por seus atos e não as propague ou anuncie sem estar registrado como especialista. Não se pode restringir o livre exercício profissional pelo fato de o médico não possuir título de especialista em determinada área.

Algumas portarias normativas da alta complexidade exigem que o médico tenha título de especialista para realizar determinados procedimentos. Quanto à exigência do registro de título de especialista ou área de atuação no CRM, vale o que dispõe o contrato de prestação de serviços firmado entre o médico e o convênio, devendo o médico restringir sua atuação dentro da especialidade cadastrada, pois se trata de acerto administrativo entre as partes.

RESPOSTA AOS QUESITOS
De acordo com o exposto no Parecer.

Este é o parecer, SMJ.

Brasília-DF, 8 de outubro de 2010

José Fernando Maia Vinagre
Conselheiro relator

Fonte: CFM