A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu, em sessão realizada ontem (12), que a Sul América Saúde deve reembolsar paciente atendido em hospital que não integra rede credenciada do plano contratado. O reembolso, no entanto, deve ser feito de acordo com valor cobrado por hospital pertencente à rede de atendimento da empresa.
De acordo com a inicial, Raul Campos de Camargo Junior passou mal em maio de 2009 e foi encaminhado pela sua família ao hospital Albert Einstein, por ser mais próximo à sua residência. Após a constatação de que seu plano de saúde não cobria o atendimento naquele hospital, a família solicitou sua transferência para a Beneficência Portuguesa, pedido que foi negado pela equipe médica, sob a alegação de que ele poderia morrer durante a remoção.
Devido à gravidade da situação, ele foi operado no Einstein. Pelo procedimento, o hospital cobrou R$ 76 mil do paciente, valor que foi objeto de ação, onde ele pleiteava que a seguradora fosse responsabilizada pelo pagamento total do débito.
O pedido foi julgado parcialmente procedente pela 2ª vara cível do Fórum Regional de Santo Amaro, condenando a empresa ao pagamento do reembolso das despesas relativas ao procedimento cirúrgico, no limite estabelecido pelo contrato firmado entre as partes. Inconformado com a decisão, Camargo Junior apelou, pleiteando que a Sul América pague a despesa médica pendente em sua totalidade ou de acordo com o que seria cobrado por procedimento semelhante em hospital da rede credenciada.
O desembargador Galdino Toledo Júnior, relator da apelação, deu parcial provimento ao pedido, determinando que a seguradora faça o reembolso equivalente ao valor cobrado por estabelecimento conveniado.
A decisão, unânime, contou ainda com a participação dos desembargadores Viviani Nicolau e Antonio Vilenilson.
Apelação nº 0212179-64.2009.8.26.0002
Fonte: TJ-SP
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico, Odontológico e da Saúde (FMRP-USP). Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado do curso de Bioética e Biodireito do HCor. Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
