Havendo indicação médica, o plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito sob o fundamento de que o medicamento está fora das indicações descritas em bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A decisão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao negar recurso da Amil. Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, a autoridade responsável por decidir sobre a adequação entre a enfermidade do paciente e as indicações da bula é o médico, e não a operadora do plano de saúde.
“Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo”, disse a relatora.
Nancy afirmou que a conduta da operadora, supostamente justificada por resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “chega ao absurdo de envolver os limites de interpretação da bula diante de uma situação concreta”. Segundo a ministra, a situação analisada ilustra perfeitamente os riscos que a ingerência da operadora pode gerar para a vida e a saúde de pacientes.
No caso, a segurada ajuizou a ação depois que a operadora se negou a fornecer a medicação Temodal, prescrita pelo médico oncologista para tratar neoplasia maligna do encéfalo. Em primeira e segunda instância, a operadora foi condenada a fornecer o medicamento e a pagar R$ 2,5 mil por danos morais.
A Amil alegou que o Temodal é um tratamento experimental, vedado pela Lei dos Planos de Saúde e por resoluções da ANS. Afirmou também que se trata de tratamento off label, isto é, o fármaco não tem indicação para o caso para o qual o médico o prescreve, assumindo o profissional o risco por eventuais danos causados ao paciente.
O caráter experimental previsto na Lei dos Planos de Saúde, segundo a ministra, diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, àquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. De acordo com a relatora, esse não é o caso do Temodal, que tem registro na Anvisa.
A ministra destacou que, ao analisar a alegação, as instâncias ordinárias concluíram não haver prova de que o tratamento seja experimental. Ela acrescentou que a atitude da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, coloca o consumidor em desvantagem exagerada, situação prevista no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Nancy Andrighi afirmou ainda que a delicada situação vivenciada pela paciente evidenciou a condição de dor e abalo psicológico e gerou prejuízos à sua saúde já combalida, configurando dano moral passível de compensação. O valor de R$ 2,5 mil só não foi alterado porque não houve pedido nesse sentido. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
REsp 1.721.705
Fonte: Revista Consultor Jurídico (https://www.conjur.com.br/2018-set-05/plano-fornecer-remedio-tratamento-nao-indicado-bula)
- MARCOS COLTRI
- Advogado. Especialista em Direito Médico e Odontológico. Especialista em Direito da Medicina (Coimbra). Mestre em Odontologia Legal. Coordenador da Pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar - Escola Paulista de Direito (EPD). Coordenador ajunto do Mestrado em Direito Médico e Odontológico da São Leopoldo Mandic. Preceptor nos programas de Residência Jurídica em Direito Médico e Odontológico (Responsabilidade civil, Processo ético médico/odontológico e Perícia Cível) - ABRADIMED (Academia Brasileira de Direito Médico). Membro do Comitê de Bioética do HCor. Docente convidado da Especialização em Direito da Medicina do Centro de Direito Biomédico - Universidade de Coimbra. Ex-Presidente das Comissões de Direito Médico e de Direito Odontológico da OAB-Santana/SP. Docente convidado em cursos de Especialização em Odontologia Legal. Docente convidado no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia (FUNDECTO). Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional. Diretor da ABRADIMED. Autor da obra: COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
