Tipos de Contratos do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional

O seguro de Responsabilidade Civil Profissional (RCP) para prestadores de serviços de saúde (médico, cirurgião-dentista, hospital, laboratório, etc.) pode ser contratado à base de ocorrência ou à base de reclamação.
Nestes breves apontamentos, não pretendemos discutir qual forma de contratação é mais adequada ao futuro segurado, sendo certo que nos limitaremos a apresentar as diferenças básicas existentes entre estes tipos de contratação.
Antes de iniciarmos a apresentação das diferenças entres os dois tipos mencionados, cumpre destacar que o tipo de contratação é que definirá qual apólice responderá pelo sinistro colocado em análise. Este é o ponto essencial, conforme passa-se a expor.
O contrato à base de ocorrência estabelece que a apólice contratada ao tempo da ocorrência do ato profissional que causou o alegado dano é a que responderá pelo sinistro. Isto é, a apólice à base de ocorrência responde por todos os atos profissionais ocorridos durante a sua vigência, independentemente de quando houve a reclamação daquele sinistro.
Exemplo: seguro contratado à base de ocorrência em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006; ato profissional praticado em 01.07.2006; paciente entrou com ação em 01.07.2008. A apólice que responderá pelos danos alegados pelo paciente em 01.07.2008 é aquela contratada em 01.01.2006, posto que a forma de contratação foi à base de ocorrência.
Assim, neste tipo de contrato, o que importa é a existência de apólice contratada ao tempo da ocorrência do ato profissional que ensejou a reclamação do paciente. E é justamente a apólice contratada ao tempo da ocorrência do ato profissional que responderá por eventuais indenizações.
IMPORTANTE: nesta base de contratação, ressalvada a ocorrência de prescrição legal, a seguradora estará obrigada a responder pelos atos praticados pelo segurado durante a vigência de uma apólice, independentemente de quando for feita a reclamação dos danos e, ainda, não há a necessidade do segurado possuir apólice ao tempo da reclamação (basta a existência de contrato de seguro ao tempo da ocorrência).
Por seu turno, o seguro à base de reclamação apresenta algumas peculiaridades e regras que devem ser observadas. A primeira delas é a de que a apólice que responderá pelo sinistro é aquela contratada ao tempo da reclamação (e não ao tempo da ocorrência). Assim, inicialmente já se percebe duas diferenças básicas em relação ao contrato à base de ocorrência: i) a apólice que responde é a da reclamação; e ii) deve haver apólice contratada não só ao tempo da reclamação, mas também ao tempo da ocorrência do ato profissional.
Assim, seguindo o mesmo exemplo dado anteriormente: seguro contratado à base de reclamação em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006; ato profissional praticado em 01.07.2006; paciente entrou com ação em 01.07.2008. Segurado renovou o seguro pelo período de 01.01.2007 a 31.12.2007 e posteriormente de 01.01.2008 a 31.12.2008. A apólice que responderá pelos danos alegados pelo paciente em 01.07.2008 é aquela contratada em 01.01.2008, posto que a forma de contratação foi à base de reclamação.
IMPORTANTE: o segurado possuía apólice contratada ao tempo da ocorrência do ato profissional e também ao tempo da reclamação do sinistro, sendo que esta responderá, posto que a contratação se deu à base de reclamação.
Há de se salientar, entretanto, que poucas companhias seguradoras operam atualmente com contratos à base de reclamação pura. Hoje, a apólice é contratada à base de reclamação com notificação. Mas qual a importância e diferença em relação à reclamação pura?
A diferença principal é que na reclamação com notificação, a apólice que responderá pelo sinistro é aquela correspondente ao momento em que o segurado comunicou (notificou) a seguradora sobre a existência de um sinistro, ainda que este não tenha sido formalizado.
Desse modo, mantendo o mesmo exemplo, seguro contratado à base de reclamação com notificação em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006; ato profissional praticado em 01.07.2006; paciente entrou com ação em 01.07.2008. Segurado renovou o seguro pelo período de 01.01.2007 a 31.12.2007 e posteriormente de 01.01.2008 a 31.12.2008. Em 01.07.2007 paciente notificou a seguradora que o ato praticado em 01.01.2006 poderia configurar um sinistro. A apólice que responderá pelos danos alegados pelo paciente em 01.07.2008 é aquela contratada em 01.01.2007, posto que a forma de contratação foi à base de reclamação com notificação.
Percebe-se, portanto, que no seguro à base de reclamação com notificação a apólice que responderá será aquela vigente ao tempo em que o segurado notificou a seguradora sobre a existência/possibilidade de um sinistro.
Mas, na prática, qual a importância dessa diferenciação? A resposta é simples: com a verificação do tipo de contratação, é possível definir a importância segurada que responderá pelos sinistros.
Todo seguro possui uma importância segurada (IS) que corresponde, grosso modo, ao limite que a seguradora se compromete a arcar com os sinistros correspondentes àquela determinada apólice.
Vamos considerar uma IS de R$ 100.000,00.
Se o tipo de contrato escolhido foi à base de ocorrência, a IS responderá por todos os sinistros reclamados a qualquer tempo pelos atos praticados na vigência daquela apólice.
Se o tipo de contratação foi à base de reclamação pura, a IS responderá por todos os sinistros reclamados na vigência daquela apólice, desde que, lembre-se, também haja seguro contratado ao tempo da prática do ato.
Se optou-se pela reclamação com notificação, a IS responderá por todos os sinistros notificados na vigência daquela apólice, desde que, lembre-se, também haja seguro contratado ao tempo da prática do ato.
Voltemos ao nosso exemplo, com acréscimo de alguns dados:
1- Seguro à base de ocorrência
- seguro contratado à base de ocorrência em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006;
- 10 atos profissionais praticados no ano de 2006;
- 10 pacientes entraram com ação, sendo 5 em 2007 e 5 em 2008;
Consequência prática: como a forma de contratação foi à base de ocorrência, a IS de R$ 100.000,00 contratada em 2006 responderá por todos os sinistros ocorridos na sua vigência. Logo, os 10 casos serão cobertos pela mesma IS.

2- Seguro à base de reclamação
- seguro contratado à base de reclamação em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006, renovado sucessivamente até 31.12.2008;
- 10 atos profissionais praticados no ano de 2006;
- 10 pacientes entraram com ação, sendo 5 em 2007 e 5 em 2008;
Consequência prática: como a forma de contratação foi à base de reclamação, a IS de 2007 responderá pelos 5 sinistros reclamados neste ano e a IS de 2008 responderá pelos outros 5 sinistros reclamados na vigência da apólice de 2008. Logo, haverá uma divisão dos sinistros entre as apólices (e consequentemente entre as Importâncias Seguradas).

3- Seguro à base de reclamação com notificação
- seguro contratado à base de reclamação em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006, renovado sucessivamente até 31.12.2008;
- 10 atos profissionais praticados no ano de 2006;
- 10 pacientes entraram com ação, sendo 5 em 2007 e 5 em 2008;
- segurado notificou a seguradora sobre 2 casos em 2006; 4 casos em 2007 e 4 casos em 2008;
Consequência prática: como a forma de contratação foi à base de reclamação com notificação, a IS de 2006 responderá pelos 2 sinistros notificados naquele; a IS de 2007 responderá pelos 4 sinistros notificados na vigência da apólice de 2007; e os 4 sinistros notificados em 2008 estarão cobertos pela apólice de 2008. Logo, haverá uma divisão dos sinistros entre as apólice (e consequentemente entre as Importâncias Seguradas).
Mas, e se não houver apólice à base de reclamação (pura ou com notificação) contratada ao tempo do ato praticado ou ao tempo da reclamação/notificação? Disso trataremos numa próxima oportunidade.

Transferência do Custo da Responsabilidade Civil e os Laboratórios

Segundo informações do STJ (Superior Tribunal de Justiça), o número de processos envolvendo o chamado “erro médico” cresceu 17 vezes em 7 anos. Em 2001 eram 23 processos e em Outubro de 2008 eram 360.
Uma análise mais detida da informação acima permite concluir que o número de processos envolvendo “erro médico” cresceu muito mais do que 17 vezes neste século. Isso porque, o STJ é a última instância do Poder Judiciário para analisar questões não relacionadas à Constituição Federal.
Na organização do Poder Judiciário, de forma sintética, pode-se afirmar que são três esferas: Juízo Monocrático (Vara cível), Tribunal de Justiça Estadual e Superior Tribunal de Justiça. Destarte, o processo inicia-se em uma Vara Cível (Juízo Monocrático), segue ao Tribunal de Justiça Estadual e posteriormente ao STJ.
Para que um processo chegue ao STJ, o recurso apresentado (especial) deve obedecer alguns requisitos. Isto é, embora possam ser apresentados recursos das decisões proferidas pelos Tribunais Estaduais, não são todos os recursos que chegam a ser apreciados pelo STJ.
Logo, como não são todos os processos que chegam ao STJ, o aumento verificado neste Tribunal reflete apenas e tão somente parte do efetivo crescimento do número de demandas envolvendo o “erro médico”.
De outro lado, deve-se destacar que o percentual de procedência (ganho de causa pelo “paciente”) é relativamente pequeno, correspondendo a aproximadamente 20% (vinte por cento). Ou seja, 80% (oitenta por cento) das ações envolvendo “erro médico” são julgadas improcedentes.
Porém, o que pode parecer ser um ganho para os processados, na realidade mostra-se perda, na medida em que a defesa em um processo judicial representa custo para o demandado, conforme abaixo se expõe.
Isso se deve, principalmente, ao fato de que o “paciente” ingressa com a ação judicial e pleiteia os benefícios da justiça gratuita. Uma vez concedidos estes benefícios, o autor não terá que arcar com as custas e despesas do processo, tampouco com os honorários de sucumbência, pelo menos enquanto durar a condição de “pobre”.
Somem-se a isso outros dois fatores relevantes: a fábrica do dano moral e a “propaganda” no sentido de que todos os pacientes que ingressam com ação judicial vencem (praticamente todos os dias a mídia apresenta decisões favoráveis aos pacientes e nunca – ou quase nunca – publicam matérias em que os paciente foram vencidos, embora estas sejam a maioria).
Com estes três fatores principais, o quadro está pintado: o autor não precisa pagar para processar (e se perder a ação não precisará “colocar a mão no bolso); qualquer insatisfação torna-se dano moral e não se tem notícia de que pacientes perdem ações contra prestadores de serviço na área da saúde (médicos, dentistas, hospitais, clínicas, laboratórios, etc.).
Desse modo, o autor não paga as custas de distribuição (aproximadamente 1% do valor do pedido), tampouco honorários do perito; além disso, se perder a ação (o que ocorre na grande maioria das vezes), não terá que arcar com os honorários sucumbenciais (na faixa de 10 a 20 % do valor da causa).
Ou seja, ao ser vencido em uma ação judicial, o autor simplesmente deixa de ganhar, posto que nada teve que pagar. Por seu turno, o processado, embora vencedor, terá que suportar os custos relativos às custas e despesas do processo, além de honorários advocatícios, periciais e de assistente técnico.
Portanto, claramente pode-se concluir que a simples existência de um processo judicial, independentemente da condenação, acarreta custos para o demandado.
No intuito de minimizar os custos relativos à responsabilidade civil acima apontados, o gerenciamento de riscos mostra-se conduta primordial. E, dentre as medidas contempladas pelo gerenciamento de riscos, a contratação de um seguro de responsabilidade civil profissional tem-se mostrado elemento de elevada importância.
Antes de mais nada, o que se deve ter em mente é que o seguro de responsabilidade civil profissional protege apenas e tão somente o prejuízo financeiro suportado pelo demandado em uma ação judicial. Logo, não se caracteriza como uma carta em branco para os segurados agirem de forma contrária aos preceitos éticos e doutrinários.
Como dito acima, o seguro de responsabilidade civil profissional apenas e tão somente é uma forma de transferência do custo da responsabilidade civil. Caso o segurado seja vencedor na ação que lhe foi infundadamente movida, não terá que suportar todos os prejuízos havidos por conta da demanda (custas e despesas processuais, honorários de advogado, perito e assistente técnico, etc.).
Evidentemente, o interessado em contratar o seguro de responsabilidade civil profissional deve fazê-lo de forma consciente, observando-se alguns elementos principais, conforme passaremos a indicar de forma sucinta.
O objeto do contrato deve guardar relação com danos decorrentes do exercício profissional. Uso, existência e conservação do imóvel, incêndio, roubo/furto, etc. são figuras alheias ao seguro de responsabilidade civil profissional.
A contratação pode ser feita na pessoa física ou na pessoa jurídica. No caso específico de laboratórios, a legislação faculta ao paciente o ingresso com a ação em face do médico (pessoa física) que assinou o laudo e/ou em face do laboratório (pessoa jurídica). Desse modo, o “paciente” pode processar ou o médico; ou o laboratório; ou ambos. Isto é, o laboratório poderá ser demandado por ato praticado por qualquer um dos seus prepostos.
Assim, este fator deve ser considerado pelo laboratório, ou seja, a contratação do seguro de responsabilidade civil profissional é importante, posto que o laboratório pode ser demandado por ato praticado por um de seus prepostos, arcando com todos os custos processuais acima referidos.
Ainda, deve ser observado o valor da importância segurada (valor máximo a ser pago pelo seguradora) contratada, bem como se existe previsão de franquia para o segurado.
Além desses, o interessado deve ficar atento ao tipo de cobertura, isto é, quais danos causados a terceiros estão cobertos. Isso porque, apólices de algumas seguradoras condicionam o pagamento de danos morais à existência de danos corporais ou materiais.
Este tipo de apólice não atende aos interesses dos laboratórios, na medida em que muitas vezes as ações versam sobre danos morais puros, independentemente da existência de danos materiais ou corporais. Assim, quando da contratação do seguro, a cobertura para os danos morais deve ser independente da ocorrência de qualquer outro dano.
Outrossim, o segurado deve observar os riscos excluídos e as causas de perda do direito à indenização, sendo que estas cláusulas variam de seguradora para seguradora, mas sempre guardam relação em linhas gerais, dentre outras, com prática de atos antiéticos intencionais (dolosos), atos proibidos pela legislação e defeito na informação para com a seguradora.
O segurado, ainda, deve buscar a contratação de um seguro de responsabilidade civil profissional que lhe garanta assessoria jurídica em todas as esferas possíveis de responsabilidade, a saber: cível, criminal, ética e administrativa.
Especificamente em relação aos laboratórios, há seguradoras no mercado que estendem a cobertura da pessoa jurídica para o responsável técnico. Destarte, a pessoa jurídica contrata o seguro de responsabilidade civil, mas, por força da cláusula extensiva da cobertura, os danos praticados pela pessoa física do responsável técnico também estarão cobertos pelo seguro.
Observadas as condições acima, tem-se que a contratação de um seguro de responsabilidade civil profissional é uma medida salutar e necessária para que o laboratório não se veja obrigado a suportar as despesas decorrentes de processos judiciais.
Evidentemente, a decisão de bancar os riscos e eventuais prejuízos de uma ação judicial ou de transferir os custos da responsabilidade civil cabe a cada um. O importante é que a decisão de contratar ou não o seguro seja feita de forma esclarecida.
Neste sentido, conforme já dito, o seguro não é uma carta em branco para o segurado e tampouco cobrirá o seu principal patrimônio que o nome. O seguro, repita-se, destina-se a aceitar os riscos de cobrir os custos que o segurado tiver com procedimentos relacionados ao desenvolvimento de sua atividade. Pelo bom nome, cabe ao segurado zelar.
Portanto, em conclusão, tem-se que o seguro de responsabilidade civil profissional não evita que os fatos aconteçam. Mas, se acontecerem, arca com os seus custos financeiros, protegendo o patrimônio do segurado.

Laboratórios: Principais defeitos alegados

Dentro da nossa experiência em processos envolvendo laboratórios, podemos afirmar que os principais sinistros envolvendo os laboratórios são: troca de exames; erro de digitação; retardo na entrega dos resultados; ocorrência de falsos (positivo e negativo); e resultados divergentes em laudos fornecidos por laboratórios diferentes.
Os três primeiros grupos de sinistros, quais sejam, troca de exames, erro de digitação e retardo na entrega dos resultados, não serão analisados neste momento, uma vez que dependem dos profissionais contratados para executarem as tarefas correspondentes a estas etapas da prestação do serviço.
No que tange aos dois últimos grupos, percebemos que as ações judiciais existem justamente pelos fatores enumerados no texto postado anteriormente, a saber: ausência de bom relacionamento com o médico assistente e deficiência de informações e esclarecimentos dos pacientes.
Se, ao invés de determinar que o paciente fizesse novo exame em outro laboratório, o profissional entrasse em contato com o fornecedor do laudo e solicitasse uma revisão, justificando a conduta sob a ótica médica, uma grande parte dos processos deixaria de existir, eis que não haveria dois resultados divergentes oriundos de laboratórios diferentes. Para o leigo, não podem existir dois resultados certos se eles são divergentes entre si. Existindo esta situação, o primeiro passo para o ingresso com a ação judicial foi dado.
E aqui as condutas se entrelaçam: o médico assistente pediria ao mesmo laboratório que refizesse a análise (clínica ou patológica), informando ao paciente que poderia ter ocorrido algum fator que modificasse o resultado, deixando claro que isso não caracteriza erro, mas sim revela a limitação do procedimento.
Conduta favorável do médico assistente e informação do paciente!
Em relação aos falsos, o paciente deve ser informado, preferencialmente antes de realizar o exame, que aquele tipo de exame é mais sensível (triagem) e, portanto, apresenta maior possibilidade de ocorrência de falsos, destacando a necessidade de confirmação através de outra amostra ou de outro método. Estas informações, repita-se, devem ser transmitidas de forma oral, bem como documentadas em anexos aos resultados ou mesmo no próprio corpo do laudo.

Laboratórios: Algumas condutas para minimizar a ocorrência de processos

Nas últimas duas décadas, o número de ações judiciais contra prestadores de serviço na área da saúde aumentou, sendo certo que este aumento pode ser mais sensivelmente notado a partir de meados da década de 90. Isso se deve, entre outros fatores, à conscientização do indivíduo em busca dos seus direitos. A Constituição Federal (1988) e o Código de Defesa do Consumidor (1990) foram diplomas normativos que possibilitaram esta conscientização, uma vez que atribuíram direitos aos pacientes e obrigações aos médicos, laboratórios, hospitais, clínicas, etc.
Ainda, alguns benefícios processuais (Justiça Gratuita, por exemplo) têm sido utilizados de forma deturpada pelos pacientes, acarretando, assim, o aumento do número de ações.
Tendo em vista este quadro, os laboratórios devem procurar formas de se adequar a esta nova realidade, buscando adotar condutas preventivas, no intuito de minimizar o risco de processos judiciais.
Além das questões técnicas referentes às condutas laboratoriais, como utilização de profissionais gabaritados e devidamente treinados e de equipamentos adequados, os laboratórios atualmente precisam valorar outros pontos.
Algumas atitudes devem ser implantadas no cotidiano, visando não só evitar processos, mas também melhorar a qualidade da prestação do serviço. Estas atitudes referem-se às pessoas que se relacionam, de forma mais direta, como o próprio laboratório.
Assim, os laboratórios devem procurar manter um bom relacionamento com os médicos assistentes (solicitantes), posto que são estes profissionais que no mais das vezes irão, por exemplo, dar a notícia ao paciente da patologia que consta no laudo fornecido pelo laboratório. São estes médicos que irão utilizar o resultado fornecido pelo laboratório. Numa hipótese em que há indícios de que o laudo laboratorial possa não corresponder à realidade do paciente, seria imperioso que o médico assistente entrasse em contato com o laboratório antes de repassar as informações ao paciente. Sabe-se que alguns fazem isso, mas outros, quando ocorre algum problema, utilizam o laudo laboratorial como escudo, esquivando-se de sua responsabilidade e colocando todo o ônus do diagnóstico sobre o laboratório, desconsiderando o fato de que o médico assistente é o responsável pelo diagnóstico e não o laboratório.
Mas o laboratório também se relaciona diretamente com os pacientes. Em razão disso, os laboratórios devem fornecer o melhor esclarecimento possível a estas pessoas. A regra de experiência nos permite afirmar que o paciente esclarecido ingressa menos em Juízo do que o paciente desinformado.
Em relação aos pacientes, podemos dividir a necessidade de esclarecimentos ao paciente direto e aos pacientes em potencial (população como um todo).
No que tange aos esclarecimentos aos pacientes diretos, pode-se citar como conduta necessária a inserção de informações no próprio laudo laboratorial sobre, por exemplo, necessidade de confirmação; possibilidade de ocorrência de falsos positivo e/ou negativo; necessidade de conjugação dos dados laboratoriais com dados clínicos; ocorrência de situações (lesões) limítrofes, sem que isso implique em erro do patologista; bem como destacar pontos específicos de cada exame. Neste último item, pode-se citar, somente a título de exemplo, a necessidade de informar que podem ocorrer distorções nos níveis de triglicerídeos em decorrência do dia da semana em que o material foi colhido (às segundas são maiores que às quintas).
Em relação aos esclarecimentos para a população em geral, deveria haver uma tentativa de conscientização acerca do que é o exame laboratorial e que os exames feitos em laboratório apresentam limitações técnicas, ainda que empregados os melhores esforços. Muitos acreditam, influenciados pela mídia, que sempre são utilizadas técnicas infalíveis e que não existe a menor possibilidade de erro. Esta conscientização ainda deveria dar bastante ênfase às questões de resultados fornecidos com base em métodos diferentes, ou seja, exame mais sensível (triagem) poderá oferecer resultado diferente de um exame mais específico (investigativo). Logo, a existência de resultados divergentes, por si só, não significa que tenha havido erro, mesmo porque, conforme dito, podem ter sido utilizados métodos diferentes nas análises das amostras (falsos positivo/negativo). O leigo não faz esta distinção e, havendo resultados divergentes, ingressarão com as ações judiciais.
Evidentemente, todas as informações e esclarecimentos devem ser feitos de forma verbal e documentados, sendo certo que uma forma não exclui a outra. Muito ao contrário, ambas são necessárias e se complementam.
Portanto, podem ser destacadas como condutas que possibilitariam a diminuição do número de demandas: melhor relacionamento com o médico assistente (solicitante) e o esclarecimento dos pacientes e da população em geral sobre a atividade desenvolvida pelos laboratórios.

Curso: Gestão de Consultório para a Área da Saúde

Nos próximos dias 26, 27 e 28 de Setembro teremos a honra e o prazer de compartilhar conhecimentos e experiências com profissionais da área da saúde na cidade de Lucas do Rio Verde/MT.

Na oportunidade, trataremos da responsabilidade civil, criminal e ética desses profissionais; da importância da documentação do paciente; e medidas para minimizar reclamações judiciais em relação à prestação do serviço.

Referido módulo está inserido no Curso Gestão de Consultório para a Área da Saúde, coordenado pelo Dr. Claudinet Antonio Coltri Junior, em parceria com a Associação Brasileira de Odontologia, Seção Mato Grosso.