Quando é analisado o tema do dever de resguardar sigilo médico, reiteradas vezes vem à tona a questão relacionada ao tempo que o prontuário deve ser guardado pelo profissional ou pela Instituição de Saúde.
Apesar de outros entendimentos, a guarda do prontuário médico deve ser por tempo indeterminado, isto é, não há um tempo determinado, certo, que, após decorrido, o profissional ou a Instituição de Saúde possa eliminar completamente seus arquivos.
Inicialmente, cumpre esclarecer que prontuário médico é “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilite a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.” (Art. 1º, da Resolução CFM 1.638/2002).
Logo, o prontuário médico nada mais é do que todo o acervo documental referente a um determinado paciente, onde constam os exames realizados, as informações fornecidas pelo paciente, os prognósticos, o diagnóstico, o quadro clínico do paciente, fichas de ocorrências, prescrições, relatórios de enfermagem, relatórios do cirurgião e do anestesiologista, etc.
A elaboração do prontuário é um dever ético do profissional da medicina, sendo que a não observância desta obrigatoriedade implica em infração ética prevista no art. 69 do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1.246/88):
“É vedado ao médico:
Art. 69 – Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente”
Portanto, verifica-se que a elaboração de prontuário não se revela apenas como uma cautela do médico, mas corresponde a um dever ético para com seu paciente.
Outrossim, não basta a mera elaboração do prontuário médico, devendo servir este documento tanto para os profissionais da área da saúde como para o paciente, sendo que este tem direito ao acesso às informações contidas no prontuário a qualquer tempo. É isso que estabelece o art. 70 do Código de Ética Médica:
“É vedado ao médico:
Art. 70 – Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar...”
Perceba-se que o que é vedado eticamente é o impedimento por parte do médico do acesso ao prontuário pelo paciente e não a retirada do prontuário. Isso porque, o prontuário pertence ao paciente, mas deve ficar sob a guarda do médico ou da Instituição de Saúde. Isto é, o direito do paciente limita-se a ter acesso ao seu prontuário a qualquer tempo, independentemente de justificativa.
Neste sentido, tem-se a Resolução CFM nº 1.821/2007, que em suas considerações estabelece:
“CONSIDERANDO que o prontuário do paciente, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido – independente de ser unidade de saúde ou consultório -, a quem cabe o dever de guarda do documento;
CONSIDERANDO que os dados ali contidos pertencem ao paciente e só podem ser divulgados com sua autorização ou a de seu responsável, ou por dever legal ou justa causa...”
Resta evidente, assim, que as informações existentes no prontuário são de propriedade do paciente, mas a sua guarda é obrigação da Instituição de Saúde onde ele é assistido, devendo ser assegurado ao paciente acesso a estas informações a todo tempo.
Ainda na Resolução CFM nº 1.821/07 consta a diretriz para a guarda atemporal do prontuário médico, sob pena de se impossibilitar o acesso às informações pelo paciente (ou por seus representantes legais).
“(...)
CONSIDERANDO que o prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações pertinentes...”.
Assim, o prontuário deve ser mantido permanentemente, a fim de, como dito acima, possibilitar o acesso às informações nele existentes a qualquer tempo pelo paciente ou seu representante legal.
É bem verdade que o art. 8º da Resolução CFM nº 1.821/07 estabelece que a preservação do prontuário em papel deva ser feita pelo prazo mínimo de 20 (vinte) anos.
“Art. 8º Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.”
Aparentemente, este lapso temporal mínimo está em flagrante contradição com o previsto no art. 7º, da mesma Resolução, bem como em relação ao art. 70 do Código de Ética Médica (acima transcrito).
Isso porque, o Código de Ética Médica (art. 70) estabelece que deva ser assegurado o livre acesso do paciente ou de seu representante às informações contidas no prontuário. Ainda, o art. 7º da mesma Resolução (1.821/07) não estabelece prazo mínimo para a guarda dos prontuários arquivados de outra forma que não a em suporte de papel:
“Art. 7º Estabelecer a guarda permanente, considerando a evolução tecnológica, para os prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.”
Contudo, melhor interpretação é aquela dada pelo Parecer CREMEC nº 14/2007, que estabelece que o prazo mínimo para a guarda do prontuário de papel é de 20 anos e que, após este período, o prontuário pode ser arquivado eletronicamente ou microfilmado e, então, guardado de forma permanente.
Apesar de outros entendimentos, a guarda do prontuário médico deve ser por tempo indeterminado, isto é, não há um tempo determinado, certo, que, após decorrido, o profissional ou a Instituição de Saúde possa eliminar completamente seus arquivos.
Inicialmente, cumpre esclarecer que prontuário médico é “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilite a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.” (Art. 1º, da Resolução CFM 1.638/2002).
Logo, o prontuário médico nada mais é do que todo o acervo documental referente a um determinado paciente, onde constam os exames realizados, as informações fornecidas pelo paciente, os prognósticos, o diagnóstico, o quadro clínico do paciente, fichas de ocorrências, prescrições, relatórios de enfermagem, relatórios do cirurgião e do anestesiologista, etc.
A elaboração do prontuário é um dever ético do profissional da medicina, sendo que a não observância desta obrigatoriedade implica em infração ética prevista no art. 69 do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1.246/88):
“É vedado ao médico:
Art. 69 – Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente”
Portanto, verifica-se que a elaboração de prontuário não se revela apenas como uma cautela do médico, mas corresponde a um dever ético para com seu paciente.
Outrossim, não basta a mera elaboração do prontuário médico, devendo servir este documento tanto para os profissionais da área da saúde como para o paciente, sendo que este tem direito ao acesso às informações contidas no prontuário a qualquer tempo. É isso que estabelece o art. 70 do Código de Ética Médica:
“É vedado ao médico:
Art. 70 – Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar...”
Perceba-se que o que é vedado eticamente é o impedimento por parte do médico do acesso ao prontuário pelo paciente e não a retirada do prontuário. Isso porque, o prontuário pertence ao paciente, mas deve ficar sob a guarda do médico ou da Instituição de Saúde. Isto é, o direito do paciente limita-se a ter acesso ao seu prontuário a qualquer tempo, independentemente de justificativa.
Neste sentido, tem-se a Resolução CFM nº 1.821/2007, que em suas considerações estabelece:
“CONSIDERANDO que o prontuário do paciente, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido – independente de ser unidade de saúde ou consultório -, a quem cabe o dever de guarda do documento;
CONSIDERANDO que os dados ali contidos pertencem ao paciente e só podem ser divulgados com sua autorização ou a de seu responsável, ou por dever legal ou justa causa...”
Resta evidente, assim, que as informações existentes no prontuário são de propriedade do paciente, mas a sua guarda é obrigação da Instituição de Saúde onde ele é assistido, devendo ser assegurado ao paciente acesso a estas informações a todo tempo.
Ainda na Resolução CFM nº 1.821/07 consta a diretriz para a guarda atemporal do prontuário médico, sob pena de se impossibilitar o acesso às informações pelo paciente (ou por seus representantes legais).
“(...)
CONSIDERANDO que o prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações pertinentes...”.
Assim, o prontuário deve ser mantido permanentemente, a fim de, como dito acima, possibilitar o acesso às informações nele existentes a qualquer tempo pelo paciente ou seu representante legal.
É bem verdade que o art. 8º da Resolução CFM nº 1.821/07 estabelece que a preservação do prontuário em papel deva ser feita pelo prazo mínimo de 20 (vinte) anos.
“Art. 8º Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.”
Aparentemente, este lapso temporal mínimo está em flagrante contradição com o previsto no art. 7º, da mesma Resolução, bem como em relação ao art. 70 do Código de Ética Médica (acima transcrito).
Isso porque, o Código de Ética Médica (art. 70) estabelece que deva ser assegurado o livre acesso do paciente ou de seu representante às informações contidas no prontuário. Ainda, o art. 7º da mesma Resolução (1.821/07) não estabelece prazo mínimo para a guarda dos prontuários arquivados de outra forma que não a em suporte de papel:
“Art. 7º Estabelecer a guarda permanente, considerando a evolução tecnológica, para os prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.”
Contudo, melhor interpretação é aquela dada pelo Parecer CREMEC nº 14/2007, que estabelece que o prazo mínimo para a guarda do prontuário de papel é de 20 anos e que, após este período, o prontuário pode ser arquivado eletronicamente ou microfilmado e, então, guardado de forma permanente.
Segundo este Parece do Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará:
“O tempo de guarda dos prontuários médicos arquivados eletronicamente, e dos microfilmados, é permanente.
A Res. CFM. Nº 1.639/02 autoriza a eliminação do suporte em papel de prontuários médicos, quando microfilmados ou digitalizados, decorrido o prazo mínimo de 20 (vinte) anos do último registro, salvo os definidos pela Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da instituição detentora do arquivo como de valor médico-científico, histórico e social, cuja manutenção do suporte em papel é permanente.”
Assim sendo, o prontuário deve ser guardado em suporte de papel pelo prazo mínimo de 20 (vinte) anos e, após isso, pode ser microfilmado ou arquivado de alguma forma eletrônica (digitalizado, por exemplo). Este “novo” arquivo deverá ser guardado permanentemente.
Destarte, o prazo de 20 (vinte) anos não é para a guarda do prontuário, mas sim destina-se a estabelecer prazo mínimo pelo qual o prontuário dever ser mantido em suporte de papel. Após este prazo mínimo, o suporte de papel pode ser substituído por microfilmagem ou qualquer outro meio eletrônico de arquivo, o qual deve ser guardado de forma permanente.
Esta interpretação já tornaria sem sentido outra discussão bastante comum no que diz respeito ao prazo mínimo para guarda do prontuário, qual seja, o prazo estabelecido pelo art. 10 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).
O citado art. 10 do ECA, em seu inciso I, estabelece que o prontuário referente a partos deve ser mantido pelo prazo mínimo de 18 (dezoito) anos:
“Art. 10 – Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes públicos e particulares, são obrigados a:
I – Manter registro das atividades desenvolvidas, através de prontuários individuais pelo prazo de dezoito anos.”.
O prazo estipulado pelo ECA destinava-se a assegurar o direito do paciente menor de idade, uma vez que, obrigando a guarda pelo prazo mínimo de 18 (dezoito) anos, após este período o paciente já adquiriria a maioridade civil e poderia decidir sobre a sua vida. Ainda, o ECA não poderia estipular prazo maior, posto que a pessoa somente se encontra sob a égide deste regramento legal até que completesse a maioridade civil, aos 18 anos, deixando, a partir de então, de ser criança ou adolescente.
Porém, como a Resolução CFM nº 1.821/07 estipula o prazo mínimo de 20 (vinte) anos de conservação de qualquer prontuário em suporte de papel, o lapso temporal indicado pelo ECA (18 anos) encontra-se suplantado, não havendo nenhum conflito entre a Resolução e o Estatuto da Criança e do Adolescente.
Outro ponto que merece comentário refere-se ao destino do prontuário que estava sob a guarda de profissional médico que vem a falecer ou Instituição de Saúde que encerra as suas atividades.
Neste sentido, podem ser observados a Resolução CRM-PR nº 41/1992 e o Processo Consulta CFM nº 3.120/94, dentre outras, que estabelecem, de forma uníssona, que o arquivo de médico falecido ou de Instituição que encerrou suas atividades pode ser incinerado.
Evidentemente, se o paciente der continuidade ao acompanhamento médico com outro profissional e/ou em outra Instituição, basta requerer que o prontuário seja entregue ao atual profissional assistente, devendo esta transferência do arquivo também fazer parte do prontuário.
Quando isso não ocorrer, não se pode obrigar os herdeiros do médico falecido ou os responsáveis pela Instituição a manterem os arquivos dos pacientes, sob pena, inclusive, de ser violado o direito/dever de sigilo quanto às informações ali existentes.
Parece mais apropriada a proposta contida na Resolução do Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná, segundo a qual deve ser tentada a devolução do prontuário ao paciente, esclarecendo que se a documentação não for retirada, o material será incinerado:
“1º - O responsável pelo arquivo ou fichário médico, quando desativado sob qualquer motivo, poderá destruir as fichas ou prontuários, preferencialmente por incineração, obedecidos os seguintes critérios:
a) publicar em jornal de grande circulação local, no mínimo em duas ocasiões, intervaladas por prazo não inferior a 10 (dez) dias, nota esclarecendo o motivo da desativação do arquivo, colocando à disposição dos clientes interessados as fichas ou prontuários;
b) a publicação deverá explicar local para a entrega do material, em horários não inferior a duas sessões de duas horas;
c) esses documentos médicos somente serão entregues ao cliente ou responsável legalmente habilitado, mediante identificação contra recibo;
d) a destruição dos documentos deverá aguardar um prazo não inferior a 30 (trinta) dias após a última publicação.”
Embora não se trate de obrigação estabelecida por lei, isto é, não se trata de conduta que necessariamente deve ser observada, uma vez que ninguém está obrigado a fazer ou deixar de fazer algo senão em virtude de lei (art. 5º, inciso II, da Constituição Federal), a conduta contida na Resolução CRM-PR nº 41/1992 parece satisfazer e cumprir todas as normas éticas médicas.
Por fim, impende destacar que prontuário classificado como arquivo de valor médico-científico deve ser guardado em suporte de papel permanentemente, ainda que arquivados de outra forma.
Portanto, baseado no acima exposto, o prontuário médico em suporte de papel deve ser arquivado por pelo menos 20 anos, contados da última movimentação, e após este prazo pode ser microfilmado ou arquivado digitalmente, de modo que suas informações sejam mantidas eternamente.
