Não cabe mais dúvida acerca da importância da documentação médica, quer seja para o melhor acompanhamento do caso, quer seja para constituição de prova em processos judiciais e perante o Conselho de Medicina.
Um dos principais documentos é o Termo de Consentimento Esclarecido. Este documento coloca-se ao lado do Contrato de Prestação de Serviço, sendo um dos principais documentos solicitados quando do insucesso do tratamento médico.
Isso porque, o entendimento contemporâneo estabelece que, via de regra, o paciente deve ter plena ciência de tudo a que será submetido, cabendo a ele aceitar ou não o tratamento indicado pelo profissional da medicina. Isto se deve em razão do desenvolvimento de princípios bioéticos (autonomia), bem como de disposições normativas contidas no Código de Defesa do Consumidor, no Código Civil e no Código de Ética Médica.
No passado, a autonomia do paciente era relegada a um segundo plano, posto que o profissional médico era inquestionável em suas decisões; os pacientes acreditavam nos médicos. Somado a isso, havia menos esclarecimento da população e as leis não eram tão severas quanto à necessidade de informação, dentre outros aspectos.
Além de tudo isso, é importante destacar que as informações eram passadas verbalmente e a palavra do profissional contava muito em caso de dúvidas sobre o fornecimento ou não da informações.
Atualmente, além de existirem normas éticas e jurídicas que impõem o fornecimento de informações, a simples palavra do profissional não possui valor probatório e, quando não comprovada por outro meio de prova, presume-se que a informação não foi transmitida ao paciente.
Em razão disso, o Termo de Consentimento Esclarecido passou a constituir elemento fundamental e indispensável para a defesa do médico, devendo-se ressaltar que este Termo não tem o condão de eximir a responsabilidade do profissional que efetivamente presta um serviço defeituoso, isto é, o Termo de Consentimento Esclarecido não é um "salvo conduto" para o médico.
Por ser instrumento probatório, o Termo de Consentimento deve ser o mais preciso possível, sempre em documento escrito e com as principais informações necessárias para que o paciente compreenda o tratamento e possa decidir se o aceita ou não.
Como dito acima, a principal função do TCE é informar o paciente. Assim, a informação existente no TCE deve ser relevante para que o paciente possa tomar a sua decisão. Devem constar a explicação técnica do ato médico; os riscos e complicações mais comuns e os mais graves, preferencialmente com a freqüência com que acontecem; riscos personalizados, considerando a situação particular de cada paciente; outros procedimentos que possam ser necessários em razão de alguma intercorrência, etc. Quando houver mais de uma opção de tratamento para o caso, devem ser informadas as vantagens e desvantagens de cada um deles, colhendo a assinatura (ou rubrica) do paciente ao lado do tratamento escolhido (evitar a utilização de simples marcação com "X").
Outrossim, o TCE preferencialmente deve ser entregue com certa antecedência para que o paciente possa lê-lo com atenção e, ao retornar, tirar todas as dúvidas que porventura existirem, eliminando-se, assim, a alegação de que assinou o TCE sem perceber o que estava assinando.
De forma complementar, deve ser permitido ao paciente formular as suas dúvidas por escrito, deixando espaço "em branco" no corpo do TCE. Caso não seja feito nenhum questionamento pelo paciente, solicitar que ele preencha o "espaço em branco" com a indicação de que não tme dúvidas sobre o que lhe foi esclarecido no corpo do TC.
Ainda que toda este procedimento tenha sido observado, deve fazer parte da rotina o esclarecimento verbal ao paciente, sendo certo que, assim, todas as medidas possíveis foram adotadas para que o paciente tivesse plena compreensão do que seria feito pelo médico.
O acima exposto constitui apenas algumas peculiaridades a respeito do Termo de Consentimento Esclarecido, frisando-se que atualmente a elaboração deste documento deve ser feita pelo profissional da medicina em parceria com um advogado, a fim de que se torne um documento a favor do médico.
