Plano de saúde terá que indenizar paciente em estado vegetativo

Paciente se encontra submetido ao serviço home care, tendo a médica solicitado procedimentos os quais não foram autorizados pelo plano

O Juiz de Direito Substituto da 13ª Vara Cível De Brasília condenou a Medial Saúde S/A, o Instituto Mutsaúde e a Asefe a pagarem a segurado vitimado por dois AVCs, que se encontra em estado vegetativo, a quantia de R$ 6 mil, a título de danos morais. E condenou a Medial Saúde S/A a cobrir os custos com os exames de que necessita o paciente, com a substituição da sonda gástrica e com o serviço de home care.

O paciente segurado narrou ser beneficiário do plano de saúde prestado pela Medial Saúde S/A, tendo por estipulante o Instituto Mutsaúde e administradora a Asefe. Informou que fora vitimado por dois "AVCs", estando em estado vegetativo persistente, traqueostomizado, gastrotomizado e dependente de ventilação mecânica para sobreviver. Ressaltou que se encontra submetido ao serviço home care, tendo a médica visitadora solicitado a substituição da sonda gástrica e a realização de exames, os quais não foram autorizados pela Medial Saúde S/A, sob o fundamento de que os serviços foram suspensos em razão do não repasse das mensalidades pagas pelos segurados. Acrescentou que, em contato com o Instituto Mutsaúde, a titular do plano, filha do autor, foi informada que a retenção do repasse das mensalidades deveu-se às divergências quanto à planilha de gastos apresentada pela Medial Saúde S/A.

A Medial Saúde S/A sustentou ilegitimidade passiva, pois cabe à Mutsaúde a captação dos recursos e pagamento da taxa de manutenção do plano de saúde contratado. Afirma que, embora a curadora do autor tenha efetuado os pagamentos, a co-ré não lhe repassou os valores, ensejando o rompimento da prestação dos serviços. Alegou não haver previsão contratual para cobertura do serviço home care. Alegou, ainda, ausência de danos morais. O Instituto Mutsaúde alegou ilegitimidade passiva para a demanda, pois é apenas o estipulante, figurando como mero contratante do plano coletivo. Asseverou que cabe apenas à Medial Saúde a responsabilidade pela prestação dos serviços médicos ao autor. A Asefe também alegou ilegitimidade passiva, pois apenas disponibiliza o convênio aos seus associados. Por haver interesse de incapaz, o Ministério Público se manifestou. Sustentou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e, por conseguinte, da inversão do ônus da prova. Apontou fatos incontroversos no presente caso e existência de dano moral. E oficiou favoravelmente à procedência do pedido.


O juiz decidiu que "a existência de cláusula contratual que afasta a cobertura do serviço home care é abusiva quando frustra a expectativa do consumidor em ter sua saúde e vida tuteladas. (...) A gravidade do quadro clínico do autor, fato incontroverso, demanda o tratamento com o serviço home care, inclusive por prescrição médica. Portanto, os três réus possuem responsabilidade solidária, nos termos do artigo 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, de proporcionar o adequado tratamento ao autor, de acordo com as prescrições médicas. Contudo, o dever direto de cobrir o tratamento é da primeira ré, conforme requerido na inicial. (...) Quanto ao pedido de indenização por danos morais, merece guarida. A suspensão indevida da cobertura do tratamento médico em caso tão grave não gera mero dissabor ou aborrecimento. Tenho que o abalo psíquico sofrido com esse fato é passível de indenização por dano moral. (...) Atento a esses parâmetros, fixo o valor da indenização a ser paga, solidariamente, pelos requeridos em R$ 6.000,00. (...) É certo, também, que somente o profissional da área médica possui capacidade técnica para dizer qual o tratamento mais adequado ao autor e os equipamentos que deverão ser utilizados na terapêutica. Portanto, deverá a ré cobrir as despesas com o tratamento adequado do autor. E tratamento adequado é aquele prescrito pelo médico".

Processo nº 2010.01.1.006709-3

Fonte: TJDFT